Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

AMB - Associação Médica Brasileira CNA - Comissão Nacional de Acreditação
Idioma/Language: Português Inglês

Vol. 51 nº 6 - Nov. / Dez.  of 2018

CARTAS AO EDITOR
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Page(s) 413 to 414



Hemobilia em paciente com fístula arteriobiliar após contusão hepática

Autho(rs): Karen Cristine Pereira Ribeiro1,a; João Paulo de Oliveira Guimarães2,b; Leonardo Branco Aidar3,c; Thiago Adriano da Silva Guimarães4,d; Júlio César Santos da Silva5,e

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Sr. Editor,

Paciente masculino, 25 anos, com história de trauma abdominal fechado (acidente motociclístico) e apresentando dor abdominal. Tomografia computadorizada (TC) do abdome total com contraste venoso mostrou contusão hepática grau II no lobo hepático direito. Optou-se por tratamento conservador devido a estabilidade hemodinâmica, mas o paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica. Laparotomia exploradora demonstrou lesão hepática tipo mosaico, que foi tratada com hepatorrafia. O paciente recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório, estável e orientado, mas retornou 17 dias depois com dor abdominal após alimentação copiosa, associada a vômitos sanguinolentos volumosos e choque hipovolêmico. Foi realizada angiotomografia de abdome (Figura 1), que demonstrou pseudoaneurisma da artéria hepática direita, em estreita relação com a área de contusão hepática, e conteúdo espontaneamente hiperdenso no interior da vesícula biliar, sugerindo fístula arteriobiliar. Endoscopia digestiva alta (EDA) mostrou coágulo e sangramento ativo na papila de Vater. Arteriografia realizada em outro serviço confirmou o pseudoaneurisma na artéria hepática direita no sub-ramo do segmento hepático V, com extravasamento de contraste sugestivo de ruptura. Foi realizada a embolização.


Figura 1. A: TC sem contraste, corte axial, mostrando material espontaneamente hiperdenso no interior da vesícula biliar, de possível natureza hemática. B: TC, corte axial em MIP, após contraste venoso, mostrando lesão arterial de permeio à contusão hepática local de provável comunicação entre a artéria e o ducto biliar. C: Reconstrução volumétrica (fase arterial) demonstrando pseudoaneurisma/ extravasamento de contraste em ramo da artéria hepática direita (seta). D: Arteriografia com embolização e exclusão total do pseudoaneurisma e da ruptura arterial, com sucesso angiográfico final.



A hemobilia é uma afecção incomum e faz parte do diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva alta(1). Existem várias causas de hemobilia, como traumas iatrogênico e acidental, litíase biliar, inflamação, malformações vasculares e tumores(2). As manifestações clínicas da hemobilia são determinadas pela quantidade e velocidade da hemorragia no trato biliar. Caracteriza-se por icterícia, dor no hipocôndrio direito e hemorragia digestiva, que pode variar desde anemia secundária a sangramento crônico ou sangramento maciço com hipotensão, podendo desenvolver-se vários meses após o trauma(4,5).

O aperfeiçoamento das técnicas radiológicas tem sido fundamental no diagnóstico e tratamento da hemobilia, sobretudo em casos de pseudoaneurisma traumático(3). Em pacientes com hemorragia digestiva alta, a EDA é o exame de escolha, podendo identificar coágulos sanguíneos na ampola de Vater e descartar outras causas de sangramento. A ultrassonografia é útil, rápida e constitui método efetivo não invasivo para detectar a hemobilia, podendo mostrar coágulos ou material ecogênico intraluminal em árvore biliar ou vesícula. A TC com contraste venoso (fase arterial) pode detectar pseudoaneurismas, obstrução de ducto biliar comum, e identificar cavidades intra-hepáticas que podem requerer desbridamento cirúrgico(3).

A angiografia hepática é o procedimento diagnóstico de escolha nos casos de sangramento digestivo severo com risco de morte, permitindo a embolização seletiva de ramos vasculares apropriados, preservando máxima função do parênquima hepático. A embolização arterial transcateter serve como tratamento isolado ou para tornar o paciente hemodinamicamente estável para a cirurgia definitiva, diminuindo a morbimortalidade(6,7).

Atualmente, a embolização da artéria hepática tem sido o tratamento padrão ouro, em virtude de 80-100% de sucesso no controle do sangramento e dos baixos índices de morbimortalidade(2,8). Há, no entanto, relatos de necrose hepática fatal e formação de abscesso intra-hepático após a embolização(8). A falha técnica pode ocorrer em casos de origem anômala da artéria hepática ou cirurgia prévia, tortuosidade vascular, ligadura prévia de vaso proximal. No presente caso, o paciente foi submetido a embolização seletiva transcateter e permaneceu em controle ambulatorial, sem dor abdominal e com resolução da hemobilia.


REFERÊNCIAS

1. Cho CJ, Kim YG, Lee SG, et al. Inflammatory and noninflammatory vascular disease causing hemobilia. J Clin Rheumatol. 2011;17:138-41.

2. Xu ZB, Zhou XY, Peng ZY, et al. Evaluation of selective hepatic angiography and embolization in patients with massive hemobilia. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:254-8.

3. Queiroz HMC, Costa FA, Campos Junior MM, et al. Arterial embolization in the treatment of hemobilia after hepatic trauma: a case report. Radiol Bras. 2012;45:63-4.

4. Dobbins JM, Rao PM, Novelline RA. Posttraumatic hemobilia. Emergency Radiology. 1997;4:180-3.

5. Wani NA, Gojwari TA, Khan NA, et al. Hemobilia in a child due to right hepatic artery pseudoaneurysm: multidetector-row computed tomography demonstration. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:152-4.

6. Fontes CER, Mardegan MJ, Prado Filho OR, et al. Tratamento não operatório de hemobilia por ferimento de arma branca - relato de caso. GED Gastroenterol Endosc Dig. 2013;32:57-9.

7. Sandblom P. Why should every physician know about hemobilia? West J Med. 1991;155:660.

8. Forlee MV, Krige JE, Welman CJ, et al. Haemobilia after penetrating and blunt liver injury: treatment with selective hepatic artery embolisation. Injury. 2004;35:23-8.










1. Hospital Regional Antônio Dias (HRAD) – Fundação Hospitalar de Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Patos de Minas, MG, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0002-6501-5639
2. Hospital Regional Antônio Dias (HRAD) – Fundação Hospitalar de Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Patos de Minas, MG, Brasil (FHEMIG), Patos de Minas, MG, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0002-6173-3369
3. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasi; c. https://orcid.org/0000-0003-4581-9100
4. Hospital Regional Antônio Dias (HRAD) - Fundação Hospitalar de Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Patos de Minas, MG, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0002-1664-8501
5. Hospital Regional Antônio Dias (HRAD) - Fundação Hospitalar de Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Patos de Minas, MG, Brasil; e. https://orcid.org/0000-0002-7090-1651


Correspondência:
Dr. Júlio César Santos da Silva
Hospital Regional Antônio Dias - Diagnóstico por Imagem
Rua Major Gote, 1231, Centro
Patos de Minas, MG, Brasil, 38700-001
E-mail: sntoscesar@yahoo.com.br
 
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