Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O plexo braquial é uma rede de estruturas nervosas responsáveis pela inervação motora e sensitiva do membro superior. É formado pelos ramos ventrais das raízes nervosas de C5 a T1 que se originam da região posterolateral do pescoço, passam através dos forames intervertebrais e, ao longo do trajeto da região cervicotorácica lateral, composta pelos espaços interescaleno, costoclavicular e retropeitoral menor, se juntam e se dividem para formarem os troncos, divisões e cordas do plexo⁽¹⁾. A divisão das cordas origina os nervos periféricos do membro superior. O plexo braquial está localizado juntamente com as estruturas torácicas e axilares, incluindo os vasos subclávios, musculatura e arcabouço ósseo cervicotorácico, gordura e o ápice pulmonar, que contribuem para formar uma complexa anatomia interna, tornando-se um desafio para o adequado estudo por imagem dessa região⁽²⁾.

As principais causas que comprometem as estruturas do desfiladeiro torácico, promovendo distúrbios neuromotores e vasculares, são: plexopatias traumáticas (acidente por moto em adultos e distócias em neonatos); plexopatias compressivas sobre o trajeto neurovascular por tumores; variações anatômicas ou bandas fibróticas; e plexopatias secundárias a infiltração tumoral ou a tratamento por radioterapia. Os métodos por imagem são de importância fundamental para a complementação diagnóstica, tanto na localização como na caracterização do tipo de lesão que acomete o plexo braquial⁽²⁾.

Apesar de seu custo, a ressonância magnética (RM) é considerada um dos melhores métodos de imagem para avaliação do plexo braquial. Entre suas principais vantagens destacam-se a não invasividade, a ausência de radiação ionizante e a capacidade de melhor detalhamento anatômico, tanto pela natureza multiplanar de aquisição como pelo elevado contraste entre os diferentes tecidos corporais^(3–5). No entanto, a RM apresenta algumas limitações, como o tempo prolongado para a aquisição das imagens, o eventual uso do contraste paramagnético (gadolínio) e algumas restrições aos pacientes, como claustrofobia ou quando são portadores de materiais metálicos, que prejudicam a qualidade e análise das imagens^(2,3).

O advento da ultrassonografia (US) do plexo braquial se iniciou como método auxiliar aos procedimentos de bloqueios anestésicos. Recentemente, alguns estudos têm mostrado que a US apresenta boa sensibilidade na caracterização das raízes cervicais que compõem o plexo braquial, principalmente na visualização do trajeto das raízes até formarem os troncos no espaço interescaleno. A US tem a vantagem de ser um método mais rápido que a RM, igualmente não invasiva, amplamente disponível e de baixo custo, sem contraindicações, podendo ser usada de maneira dinâmica, o que possibilita a realização de manobras provocativas, de fundamental importância na síndrome do desfiladeiro torácico, em oposição à RM, que é um exame realizado com o paciente em posição estática e que permite limitada mudança no posicionamento do braço. Por conseguinte, a US é um método de imagem adicional que pode contribuir na caracterização de algumas alterações relacionadas ao plexo braquial, mas que ainda não tem suporte suficiente na literatura a respeito de seu valor^(6–9).

O restrito conhecimento e a subutilização da US do plexo braquial motivaram o interesse em desenvolver este estudo, com o objetivo de avaliar tanto o grau de eficácia do exame de US na visualização do plexo quanto o valor do método comparativamente à RM.


MATERIAIS E MÉTODOS

Realizamos trabalho comparativo entre US e RM, estudando a anatomia do plexo braquial direito e esquerdo de 20 voluntários. Os critérios de inclusão no estudo foram: voluntários adultos com idade superior a 18 anos, conscientes e colaborativos. Determinamos, como critérios de exclusão, contraindicações ao exame de RM, alterações ou sintomas prévios relacionados ao plexo braquial.

O grupo estudado foi constituído por 10 homens e 10 mulheres, com idades entre 33 e 68 anos (média de 47,2 anos). O estudo por US foi realizado em aparelho Acuson Antares Premium Edition (Siemens Medical Solutions; Erlangen, Alemanha) com transdutor linear (13–5 mHz) e a RM foi realizada em aparelho de 1,5 T Signa Excite HDX (GE Healthcare; Chicago, IL, EUA) com bobina neurovascular.

Os exames de US foram realizados com o paciente deitado, o pescoço em posição neutra e também com leve desvio para o lado contralateral na abordagem das raízes nervosas extraforaminais até o espaço interescaleno. A visualização do trajeto e os componentes do plexo braquial foram abordados da seguinte forma:

Raízes de C5 a C8 – Na região anterior do pescoço, posicionamos o transdutor no sentido longitudinal, paralelo ao eixo do corpo e com a borda superior levemente inclinada posteriormente (coronal oblíquo) e iniciamos a visualização das raízes cervicais de C5 a T1, identificando a primeira costela torácica. Como referência anatômica, a artéria subclávia passa superiormente à costela. Nessa região, conseguimos visualizar a raiz de C8, a primeira raiz que se situa superiormente à costela. A partir dela, localizamos todas as raízes que emergem dos forames intervertebrais (raízes de C5, C6 e C7), contando e identificando-as, de baixo para cima (Figura 1).




Como complemento e auxílio para a identificação das raízes, utilizamos também a morfologia dos tubérculos anterior e posterior dos processos transversos das vértebras cervicais. Para a caracterização da raiz de C6, procuramos os tubérculos anterior e posterior do processo transverso, que se apresentam com altura e morfologia semelhantes (Figura 2). A raiz de C7 é identificada na região do processo transverso, onde há apenas o tubérculo posterior saliente (Figura 3). Após definir a raiz de C6, mantemos o transdutor no plano transversal e o deslocamos superiormente até encontrar os tubérculos anterior e posterior do processo transverso de C5, que apresentam distância menor que a do processo transverso de C6 (Figura 4).




Espaço interescaleno – Para identificar os troncos superior, médio e inferior, localizamos a raiz de C7 desde a região paravertebral do pescoço até o espaço entre os músculos escaleno anterior e médio, onde formam os troncos do plexo, com o transdutor no plano longitudinal. Assim que esses músculos são identificados, mudamos o eixo do transdutor para o sentido transversal, perpendicular ao pescoço, e caracterizamos o tronco médio. Nessa mesma região, o tronco superior se encontra acima do tronco médio e o tronco inferior se encontra abaixo do tronco médio.

Transição do espaço interescaleno/costoclavicular – Com o transdutor no sentido transversal ao eixo do ombro, visualizamos as divisões dos troncos, na região supraclavicular, no terço médio da clavícula, como referência. As divisões dos troncos apresentam-se acima da artéria subclávia (Figura 5).




Espaço costoclavicular infraclavicular – Com o transdutor no sentido longitudinal, paralelo ao eixo do corpo, identificamos a artéria subclávia, logo abaixo e lateralmente à clavícula no seu terço médio/distal. A corda lateral é a mais superficial e anterior à artéria subclávia. A corda posterior localiza-se na porção superior da artéria, e a corda medial, na porção posterior à artéria subclávia.

Espaço retropeitoral menor – Com o transdutor no sentido longitudinal, paralelo ao eixo do corpo, identificamos a artéria axilar, na altura do processo coracoide e no terço distal articular da clavícula. A corda lateral é a mais superficial e anterior à artéria axilar. A corda posterior localiza-se na porção superior da artéria axilar, e a corda medial, na porção posterior à artéria axilar (Figura 6).




Os exames de RM foram realizados na sequência FSE ponderadas em T1 nos planos sagital da coluna cervical e do plexo braquial bilateral, desde o forame intervertebral até o início da escápula (cortes com 4 mm de espessura), no plano coronal obliquado ponderado em T2 dos plexos direito e esquerdo (cortes com 3 mm de espessura), e no plano coronal reto na sequência STIR, abrangendo a região cervicotorácica (cortes com 3 mm de espessura).

A interpretação das imagens foi realizada por dois examinadores independentes nos exames de RM e outros dois examinadores nos exames de US, todos com experiência superior a 10 anos na especialidade.

O plexo braquial foi dividido em segmentos para estimar a frequência de visualização e possibilitar a comparação com a RM: foraminal (raízes nervosas); espaço interescaleno (junção das raízes nervosas até a formação dos troncos); espaço costoclavicular, correspondendo às regiões supraclavicular (troncos e divisões) e infraclavicular (divisões anterior e posterior, cordas); e espaço retropeitoral menor (cordas).

A visualização das estruturas foi graduada em três categorias: 0 (zero) para segmentos não caracterizados; 1 para segmentos de identificação parcial ou com indefinição da imagem; e 2 para os segmentos bem visualizados (Figuras 7 e 8).




A avaliação da concordância interobservadores foi realizada em cada método por imagem, US e RM, por meio do índice kappa, útil para a categorização da variabilidade obtida pela interpretação de dois grupos de informações. O teste de kappa está sujeito a situações de inaplicabilidade, como na presença de categorias nulas. Nesses casos, considerou-se adicionalmente a avaliação da concordância isolada dos dados obtidos. A análise de equivalência também foi realizada quanto à concordância entre os observadores mais experientes (observadores 1) de US e RM e menos experientes de US e da RM (observadores 2), também pelo índice kappa.


RESULTADOS

As raízes cervicais junto à saída pelos forames intervertebrais até o espaço interescaleno foram, juntamente com os troncos superior e médio, as estruturas que apresentaram melhor grau de visualização pela US. Entre essas raízes, destacam-se as raízes de C6 e C7, que apresentaram grau 2 de visualização em mais de 75% da amostra, para ambos os observadores. Já as raízes de C5 e C8 tiveram menor grau de visualização, com categoria 2 de visualização em até 65% da amostra. As raízes de T1 apresentaram pior grau de visualização, não sendo visualizadas em 100% da amostra por ambos os observadores. A Tabela 1 mostra a distribuição percentual do grau 2 de visualização entre os observadores de US.




Ainda pela análise da US, entre os troncos do plexo, o tronco médio é o que apresentou maior grau 2 de visualização, atingindo 95% da amostra. O tronco superior apresentou grau 2 de visualização, em média, 70% da amostra, enquanto o tronco inferior apresentou menor porcentagem (grau 2 em até 65% da amostra). As divisões anterior e posterior dos troncos foram os segmentos do plexo com pior grau de visualização, evidenciando que a US foi bastante limitada na caracterização dessas estruturas. No que concerne ao segmento das cordas do plexo braquial, a porcentagem quanto ao grau de visualização foi bastante heterogênea, sem predominância entre os graus 0 e 2, tanto no espaço costoclavicular (infraclavicular) como no espaço retropeitoral menor.

Na análise do grau de visualização pela RM, todas as raízes cervicais, de C5 a T1, os troncos superior, médio e inferior, as cordas lateral, posterior e medial bilateral apresentaram grau 2 de visualização em mais de 80% da amostra, para ambos os observadores, tendo o observador 1, o mais experiente, apresentado grau 2 de visualização em todas as raízes nervosas de C5 a T1. A Tabela 2 mostra a distribuição percentual do grau 2 de visualização entre os observadores de RM. No entanto, as divisões do plexo braquial apresentaram distribuição heterogênea na categoria grau 2 de visualização entre os observadores. O observador 1 apresentou grau 2 de visualização em até 95% nos segmentos das divisões dos troncos superior e médio, e nas divisões do tronco inferior apresentou grau 2 de visualização em 100% dos casos. Com relação ao observador 2, o grau 1 de visualização preponderou na porcentagem das divisões dos troncos.




Em relação à concordância interobservadores na US, os observadores retrataram concordância quase perfeita (kappa > 0,81) ou não aplicável, com alta concordância absoluta nas raízes de C7, T1, tronco médio e inferior e divisões (Tabela 3). Com relação aos observadores de RM, estes apresentaram alta concordância absoluta ou grau de concordância quase perfeito (kappa > 0,81) nas raízes cervicais, troncos e cordas (Tabela 3).




Na análise da equivalência de concordância entre os observadores mais experientes de US e de RM, as raízes cervicais de C6, C7 e o tronco médio bilateral apresentaram equivalência superior a 85% entre os dois observadores. Nos demais segmentos do plexo braquial, houve equivalência com concordância entre 65% e 80% na raiz de C5 direita, tronco superior bilateral, tronco inferior esquerdo, divisão superior anterior e posterior direita, e corda lateral esquerda (Tabela 4).




DISCUSSÃO

De acordo com os resultados observados na presente amostra quanto ao grau de visualização dos segmentos do plexo braquial pela US, é possível identificar três diferentes grupos de estruturas nervosas: um grupo de segmentos bem visualizado (alta frequência de visualização – grau 2), um segundo grupo de segmentos com visualização intermediária (com distribuição dos resultados pelos graus 0 a 2) e um terceiro grupo constituído por segmentos de visualização insatisfatória (grau 0). No primeiro grupo, destacaram-se as raízes de C6, C7 e tronco médio, que tiveram grau 2 de visualização na maioria da amostra. A exceção foi a raiz de T1, na qual a visualização foi nula em todos os casos da amostra. Os achados são compatíveis com a literatura quanto à dificuldade em se visualizar de modo nítido a saída da raiz de C8 e T1^(7–9). O segundo grupo foi constituído pelas cordas medial, lateral e posterior do plexo. Nesses segmentos, a maior experiência de um dos observadores pode ter contribuído quanto à variação do grau de visualização. O terceiro grupo (visualização insatisfatória) foi constituído pelas divisões anterior e posterior dos troncos, que apresentam variações de local e dificultam a individualização dessas ramificações, devido à complexa rede anatômica^(1–10). Observamos, portanto, que a adequada visualização dos segmentos apresentou correlação com a região superficial e o calibre das estruturas nervosas, e que as raízes de C6 e C7 e, consequentemente, o tronco médio foram identificados com maior nitidez do que as divisões anterior e posterior originárias dos troncos. Para as cordas do plexo, o biotipo, a proximidade com estruturas vasculares e localização dos espaços costoclavicular e mais profunda do espaço retropeitoral menor corroboram para aumentar a limitação técnica quanto à visualização adequada desses segmentos do plexo.

Para a RM, a análise dos resultados quanto ao grau de visualização dos segmentos do plexo braquial pode ser dividida em dois grupos: o primeiro grupo abrangendo segmentos das estruturas nervosas bem visualizados e o segundo grupo com segmentos de visualização intermediária e insatisfatória. No primeiro grupo (segmentos bem visualizados), ambos os observadores apresentaram grau 2 de visualização nos segmentos proximais do plexo braquial, que compreenderam a saída das raízes nervosas de seus forames intervertebrais (C5 a T1), os troncos e as cordas do plexo braquial. O segundo grupo (visualização intermediária e insatisfatória) foi constituído pelo segmento das divisões anterior e posterior do plexo, no qual os observadores apresentaram maior variação quanto à classificação do grau de visualização. Notou-se que o observador 2, menos experiente, considerou as divisões anterior e posterior entre grau 1 e 2 de visualização (cerca de 40% para cada grau) e, diferentemente do observador 1, classificou como grau 0 (insatisfatória) cerca de 20% da amostra. Do mesmo modo que os observadores da US, a variação anatômica ou a complexidade inerente à própria anatomia dessas divisões podem estar relacionadas ao grau insatisfatório de visualização.

Não há ainda na literatura estudos específicos dirigidos para avaliar o grau de visualização das divisões, tanto na RM como na US. Nosso estudo mostra que a eficácia na visualização desses segmentos é insatisfatória tanto na US como na RM. Nossos resultados reforçam também que, apesar de comparáveis em sensibilidade na visualização de alguns segmentos do plexo, a RM é superior quando da visualização da maior parte das estruturas que compõem o plexo braquial.

Alguns aspectos devem ser considerados na abordagem de qualquer método diagnóstico: sua eficácia e as limitações que o acompanham. A RM, método de referência para o estudo do plexo braquial, envolve alto custo, tempo relativamente alto gasto para abordar todos os segmentos do plexo braquial e contraindicações já conhecidas com relação ao método⁽¹⁰⁾. Como alternativa à RM, a US pode ser empregada em casos específicos quando o objetivo é avaliar o segmento proximal do plexo braquial, tanto para detectar comprometimentos ao longo de seu trajeto na região cervical em pacientes clinicamente limitados, sem condições de se submeter à RM e/ou quadro clínico com aspecto neurofisiológico inconclusivo⁽¹¹⁾, como em neonatos com paralisia de plexo, ou ainda como auxílio para guiar bloqueios anestésicos, identificando as raízes e suas variantes anatômicas e, desse modo, prevenindo eventuais complicações de perfurações vasculares^(12–14).

A maior divulgação e treinamento de radiologistas na utilização da modalidade ultrassonográfica para visualizar o plexo braquial permitirá que o método seja utilizado de forma rotineira, seguindo critérios que justifiquem seu uso como instrumento complementar ao clínico e/ou cirurgião que assistem aos pacientes com lesão no plexo braquial.


CONCLUSÃO

A análise dos resultados obtidos na visualização do plexo braquial por meio da US permitiu concluir que a acurácia ultrassonográfica na visualização de segmentos do plexo braquial mostrou-se alta nos segmentos proximais que compreendem os ramos ventrais cervicais de C5, C6 e C7, assim como os troncos superior e médio na região lateral do pescoço.

O exame de US mostrou ter alta concordância com a RM nos ramos ventrais cervicais de C6, C7 e o tronco médio bilateral. Nos demais segmentos do plexo braquial, não houve equivalência com alta concordância na visualização entre os observadores, sempre considerando menor visualização pelo observador da US.


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1. Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil; a. https://orcid.org/0000-0003-4088-5280
2. Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil; b. https://orcid.org/0000-0002-2583-4031
3. Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
4. Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil; c. https://orcid.org/0000-0003-4747-5081
5. Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
6. Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil; d. https://orcid.org/0000-0003-0956-2790

Correspondência:
Dra. Wanda Chiyoko Iwakami Caldana
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E-mail: wicaldana@gmail.com

Recebido para publicação em 18/5/2017
Aceito, após revisão, em 21/11/2017