Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Sr. Editor,

Mulher, 75 anos de idade, apresentando dor mesogástrica inespecífica há três anos, intermitente, similar a cólicas, de média intensidade, pouca melhora com medicação, associada a plenitude pós-prandial e náuseas. Histórico cirúrgico abdominal, recrudescimento sintomático há seis meses, foi submetida a tomografia computadorizada de múltiplos detectores (TCMD) (Figura 1), solicitada pelo médico assistente, para elucidação diagnóstica. Na TCMD identificaram-se a primeira, a segunda e a terceira porções do arco duodenal normoposicionados e a quarta porção apresentando passagem pela fossa intermesocólica (Treitz móvel) para a direita, com alças jejunais predominantemente deste lado, atravessando para o lado contralateral à veia e artéria mesentéricas. Este achado é característico da hérnia paraduodenal direita pela fossa intermesocólica (Broesike), sem sinais de obstrução de alças do jejuno no momento do exame, com alta suspeição para o aspecto intermitente do achado.




A maior capacidade de caracterização anatômica da TCMD e o desenvolvimento dos métodos de diagnóstico por imagem tornou o estudo das hérnias internas abdominais mais preciso, pois seu aspecto intermitente pode descaracterizar o diagnóstico^(1-3). Causadas por mecanismos congênitos, cirurgia, trauma, inflamação ou circulação pobre, recebem diversas subclassificações^(4,5). Define-se hérnia paraduodenal direita (ou de Broesike) a hérnia em que o intestino delgado se concentra na cavidade peritonial, adjacente ao ligamento de Treitz^(2,4). Ela se desenvolve através da fossa de Waldeyer, resultante da falha de fusão do mesocólon ascendente com o peritônio parietal posterior, conforme esquema ilustrativo da Figura 2⁽³⁾.




As hérnias paraduodenais, apesar de acometerem cerca de 50% dos pacientes diagnosticados com hérnias internas, tendem a atingir em maior proporção idosos e homens, porém, as hérnias de Broesike compõem apenas 25% de todos esses casos, ocorrendo mais frequentemente por má-rotação do delgado^(1-3,5). Certamente subdiagnosticada, a hérnia de Broesike é causa rara de obstrução intestinal e de difícil diagnóstico clinicocirúrgico e radiológico, e quando é diagnosticada, ocorre tardiamente, levando a resultados catastróficos, como obstrução aguda do intestino delgado, isquemia e perfuração intestinal^(1,2,6). Pode ser assintomática, variando desde vaga dor epigástrica constante a dor periumbilical tipo cólica intermitente, associada a náuseas e obstrução intestinal recorrente, até encarceramento ou estrangulamento. Geralmente flutuantes, são sintomas que podem desacreditar a equipe médica em relação ao paciente⁽⁵⁾.

A TCMD, quando identifica a hérnia com suboclusão intestinal, demonstra uma massa “encapsulada” de intestino delgado dilatado entre o pâncreas e o estômago, à direita do ligamento de Treitz^(2,5). Geralmente, existe efeito de massa deslocando a parede posterior do estômago, a flexura duodenal e o cólon transverso inferiormente. Há ingurgitamento dos vasos mesentéricos que suprem os segmentos do intestino delgado na área do defeito herniário^(3,5). No caso descrito, a TCMD só revelou alças insinuadas lateralmente e aglomeradas na região da fossa intermesocólica, sem distensão significativa ou sofrimento de alças jejunais. Exames radiológicos contrastados usados em conjunto podem aumentar a acurácia diagnóstica.

Reparo laparoscópico é um método seguro e eficiente de manejo desses pacientes^(7,8). Contudo, frente ao risco cirúrgico proibitivo, optou-se pelo acompanhamento clínico da paciente, que permanece em atendimento ambulatorial, por mais de seis meses, sem piora dos sintomas.


REFERÊNCIAS

1. Oliveira LM, Pupulim LFD, Mesquita S, et al. Hérnia abdominal interna de ceco e cólon ascendente através do forame de Winslow [Qual o seu diagnóstico?]. Radiol Bras. 2002;35(2):v-vi.

2. Mathieu D, Luciani A; GERMAD Group. Internal abdominal herniations. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:397-404.

3. Doishita S, Takeshita T, Uchima Y, et al. Internal hernias in the era of multidetector CT: correlation of imaging and surgical findings. Radiographics. 2016;36:88-106.

4. Fukunaga M, Kidokoro A, Iba T, et al. Laparoscopic surgery for left paraduodenal hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14:111-5.

5. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, et al. CT of internal hernias. Radiographics. 2005;25:997-1015.

6. Mehra R, Pujahari AK. Right paraduodenal hernia: report of two cases and review of literature. Gastroenterol Rep (Oxf). 2016;4:168-71.

7. Winder JS, Pauli EM, Haluck RS. Laparoscopic repair of a left-sided paraduodenal hernia. Surg Endosc. 2016;30:3636-7.

8. Labrunie EM, Marchiori E. Intestinal obstruction after Roux-en-Y gastric bypass by Higa''s technique for treatment of morbid obesity: radiological aspects. Radiol Bras. 2007;40:161-5.










1. Unidade de Radiologia Clínica (URC), São José dos Campos, SP, Brasil
2. Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil


Correspondência:
Dra. Alinne Christina Alves Pires
Unidade de Radiologia Clínica
Rua Teopompo de Vasconcelos, 245, Vila Adyana
São José dos Campos, SP, Brasil, 12243-830
E-mail: alinnechrispires@gmail.com