Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

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Idioma/Language: Português Inglês

Vol. 51 nº 5 - Set. / Out.  of 2018

CARTAS AO EDITOR
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Page(s) 336 to 337



Pileflebite e trombose séptica da veia mesentérica inferior secundárias a diverticulite

Autho(rs): Rodolfo Mendes Queiroz1; Fernando Dias Couto Sampaio1; Pedro Eduardo Marques2; Marcus Antônio Ferez2; Eduardo Miguel Febronio1

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Sr. Editor,

Homem, 74 anos, diabético, queixando-se de dores abdominais e episódios de febre há 15 dias. Achados laboratoriais: leucocitose, proteína C reativa discretamente aumentada, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) nos limites superiores da normalidade. Tomografia computadorizada (TC) abdominal não contrastada mostrou sinais sugestivos de processo inflamatório diverticular no sigmoide (Figura 1A). O paciente apresentou piora clínica, não responsiva a antibioticoterapia e evoluiu com icterícia em um dia. Estudos laboratoriais mostraram elevações na leucocitose, proteína C reativa, AST, ALT e bilirrubinas totais. Hemocultura mostrou crescimento de Citrobacter spp., Streptococcus spp. e Klebsiella spp. Nova TC abdominal, contrastada, demonstrou trombos e gás no sistema venoso portal (Figura 1B), junção esplenomesentérica (Figura 1C) e veia mesentérica inferior (Figura 1D). Foi realizada colectomia subtotal e o estudo anatomopatológico confirmou processo inflamatório agudo diverticular no sigmoide e achado incidental de pequeno adenocarcinoma cecal. Mudaram-se os antibióticos e iniciou-se anticoagulação parenteral. O paciente evoluiu com melhora clínica, recebendo alta hospitalar após um mês.


Figura 1. A: TC abdominal de admissão do paciente, sem a administração de meio de contraste intravenoso, mostrando densificação da gordura mesentérica em torno do sigmoide (cabeça de seta), onde também estavam presentes alguns divertículos colônicos, sugerindo processo inflamatório. B,C,D: TC após piora clínica do paciente, fase portal após a administração intravenosa de meio de contraste, demonstrando trombos (setas brancas) no ramo esquerdo da veia porta (B), junção esplenomesentérica (C,D) e no interior da veia mesentérica inferior (D), e focos gasosos (setas pretas) no sistema porta intra-hepático (B) e na veia mesentérica inferior (D), além de ascite.



Pileflebite é a trombose séptica da veia porta ou de seus ramos(1-3), com incidência de 0,37-2,7 casos por 100.000 habitantes/ano(4,5), podendo ocorrer em 0,16% dos pacientes com infecções intra-abdominais(4). A média de idade é de 40-65 anos, com predomínio nos homens (60-70%)(4-6). As principais causas incluem diverticulite (19-30%), pancreatite (5-31%), apendicite (2-19%), infecções no trato biliar (3-14%) e doença inflamatória intestinal (2-6%)(4-7), além de cateterismo umbilical e onfalite em neonatos(3). Fatores de risco envolvidos: cirurgias prévias (29-37%), tabagismo (29%), malignidades (6-17%), imunodepressão (14%), discrasias sanguíneas, etilismo e uso de esteroides(4-6).

O quadro clínico é inespecífico, sendo comuns febre, dor abdominal, náuseas, diarreia e anorexia, porém, a suspeita de pileflebite é mais pertinente quando aos dois primeiros se associa icterícia(4-6). Achados laboratoriais incluem leucocitose (80%), cultura positiva em sangue ou tecidos (44-88%), elevação de enzimas hepáticas (40-69%) e da bilirrubina total (55%). Nas culturas pode-se detectar um microorganismo (47%) ou mais (44%), destacando-se anaeróbios e Gram-negativos. São frequentemente encontrados: Escherichia coli, Streptococcus spp., Bacteroides spp., Proteus spp., Klebsiella spp. e Enterobacter spp. (4-6).

A ultrassonografia com Doppler é útil para a caracterização de trombo, ectasia da veia porta, rede de colaterais venosas, hepatoesplenomegalia e ascite(2,4,8-12). A TC com administração intravenosa de meio de contraste é método diagnóstico de escolha, podendo demonstrar gás no sistema porta (18%) e o trombo vascular hipodenso. Trombose de segmentos venosos portais intrahepáticos, veias mesentérica superior e esplênica é observada em 39%, 42% e 12% dos casos, respectivamente, enquanto a veia mesentérica inferior é pouco acometida isoladamente (2%). Gás no sistema porta (portograma aéreo), diferentemente da aerobilia, se estende até a periferia hepática(2,4,8-12).

A terapêutica mais utilizada é a associação de anticoagulantes e antibióticos. O tratamento cirúrgico fica reservado a casos não responsivos, ressecção do foco inflamatório/infeccioso, drenagem de grandes coleções e abscessos(4-6). Os índices de mortalidade são de 11-50%(2,4-8). Complicações ocorrem em 20-50%, como abscessos hepáticos (37%), infarto venoso mesentérico, trombose portal crônica e hipertensão portal(2,4-8).


REFERÊNCIAS

1. Fonseca-Neto OCL, Vieira LPF, Miranda AL. Tromboflebite séptica da veia porta secundária à apendicite. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2007;20:137-8.

2. Guimarães RA, Sueth DM, Barros MGCRM, et al. Pileflebite mesentérica secundária à diverticulite. GED Gastroenterol Endosc Dig. 2010;29:90-2.

3. Gonçalves L, Maio J, Barros MF, et al. Trombose da veia porta. Atitudes. A propósito de caso clínico. Acta Pediatr Port. 2001;32:377-80.

4. Belhassen-García M, Gomez-Munuera M, Pardo-Lledias J, et al. Pylephlebitis: incidence and prognosis in a tertiary hospital. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:350-4.

5. Choudhry AJ, Baghdadi YM, Amr MA, et al. Pylephlebitis: a review of 95 cases. J Gastrointest Surg. 2016;20:656-61.

6. Kanellopoulou T, Alexopoulou A, Theodossiades G, et al. Pylephlebitis: an overview of non-cirrhotic cases and factors related to outcome. Scand J Infect Dis. 2010;42:804-11.

7. Machado MM, Rosa ACF, Mota OM, et al. Ultrasonographic features of portal vein thrombosis. Radiol Bras. 2006;39:151-5.

8. Balthazar EJ, Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesenteric and portal veins: CT imaging. J Comput Assist Tomogr. 2000;24:755-60.

9. Lee WK, Chang SD, Duddalwar VA, et al. Imaging assessment of congenital and acquired abnormalities of the portal venous system. Radiographics. 2011;31:905-26.

10. Tandon R, Davidoff A, Worthington MG, et al. Pylephlebitis after CT-guided percutaneous liver biopsy. AJR Am J Roentgenol. 2005;184(3 Suppl):S70-2.

11. Muglia VF. Diverticular disease of the colon: evolution of the therapeutic approach and the role of computed tomography in the evaluation of acute conditions. Radiol Bras. 2017;50(2):ix-x.

12. Naves AA, D''Ippolito G, Souza LRMF, et al. What radiologists should know about tomographic evaluation of acute diverticulitis of the colon. Radiol Bras. 2017;50:126-31.










1. Documenta - Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP, Brasil
2. Hospital São Francisco - Centro de Terapia Intensiva, Ribeirão Preto, SP, Brasil

Correspondência:
Dr. Rodolfo Mendes Queiroz
Documenta - Hospital São Francisco
Rua Bernardino de Campos, 980, Centro
Ribeirão Preto, SP, Brasil, 14015-130
E-mail: rod_queiroz@hotmail.com
 
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