Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Pneumopatias fúngicas proporcionam considerável morbidade e mortalidade, podendo ser oportunistas ou endêmicas. Nas últimas décadas houve importante aumento na incidência das infecções fúngicas, em decorrência de aspectos relacionados a tratamentos médicos (drogas imunossupressoras, transplantes, uso e abuso de antibióticos), incidência de leucemias, linfomas e síndrome da imunodeficiência adquirida e maior acurácia nas técnicas diagnósticas⁽¹⁾. Em geral, histoplasmose, coccidioidomicose e paracoccidioidomicose comprometem indivíduos imunocompetentes, e aspergilose, candidíase, criptococose e pneumocistose comprometem indivíduos imunodeprimidos. As manifestações clínicas são múltiplas, com padrões de imagem variáveis e superponíveis. É essencial ao médico assistente o conhecimento da realidade epidemiológica dos fungos em sua região, do estado imunológico do paciente e familiaridade com os padrões de imagem próprios de cada entidade^(2-4).

Neste trabalho serão abordados os principais padrões tomográficos observados no compartimento pulmonar e mediastinal relacionados às doenças fúngicas pulmonares mais frequentes em nosso meio.


DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA NACIONAL DAS DOENÇAS PULMONARES FÚNGICAS ENDÊMICAS

São escassos os dados a respeito da distribuição das doenças fúngicas no Brasil, e o conhecimento de áreas endêmicas, dados de prevalência, incidência e morbidade disponíveis em algumas condições baseiam-se em relatos de casos clínicos e inquéritos intradérmicos⁽⁵⁾. As doenças fúngicas endêmicas com comprometimento pulmonar não configuram na lista de agravos de notificação compulsória nacional⁽⁶⁾. Admite-se que a epidemiologia dessas infecções possa estar mudando, parcialmente decorrente de mudanças globais no clima, novas práticas de agricultura com mecanização intensa e uso de fungicidas, além de migração humana, turismo de aventura e outros motivos⁽⁷⁾.

A paracoccidioidomicose é considerada doença endêmica, com cerca de 80% dos casos concentrados no Brasil, especialmente nos estados de São Paulo, Paraná, Rio Grande do Sul, Goiás, Rio de Janeiro e Rondônia^(8,9). Tem sido relatada ocorrência de casos em áreas de colonização mais recentes submetidas a desmatamento, como em partes da Amazônia, Maranhão, Tocantins, Pará, Mato Grosso, Rondônia, Acre e Amazonas^(5,10).

Os estados do nordeste brasileiro reportaram a maior quantidade de casos de coccidioidomicose, e a última área endêmica definida para esta micose no continente americano compreende, especialmente, os estados do Piauí, Ceará, Maranhão e Bahia^(9,11,12).

Vinte e seis microepidemias de histoplasmose já foram relatadas em oito estados brasileiros (Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, São Paulo, Distrito Federal, Minas Gerais, Paraíba, Amazonas e Bahia), com isolamento do fungo no solo em cinco deles (Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, São Paulo, Distrito Federal e Paraíba)⁽¹³⁾.


DOENÇA PULMONAR FÚNGICA NO INDIVÍDUO IMUNOCOMPROMETIDO

Doenças fúngicas estão entre as infecções mais graves nos indivíduos imunodeprimidos, nos quais o acometimento pulmonar se mantém como a forma documentada mais comum de infecção invasiva tecidual⁽¹⁴⁾. De maneira geral, algumas delas têm predileção pelo indivíduo imunocomprometido, incluindo a pneumocistose, a criptococose e a aspergilose^(3,4,15). Outros agentes implicados são os fungos dos gêneros Mucor, Fusarium, Rhizopus, Petriellidium, Cryptococcus, Histoplasma, Coccidioides e Candida. As infecções por Aspergillus ainda são as mais comuns entre indivíduos imunocomprometidos nos Estados Unidos e na Europa, embora em outros locais do mundo infecções por Cryptococcus e Pneumocystis têm maior significância devido a associação com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)⁽¹⁶⁾.

As populações em risco incluem indivíduos portadores de neoplasias sólidas e hematológicas, submetidos a transplantes de órgãos ou de medula óssea e portadores do HIV, além de outros com risco considerado intermediário, como pacientes em uso de corticoidoterapia crônica ou imunossupressores, insuficiência renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e cirrose hepática^(14,16). Nesse subgrupo de indivíduos, é necessário um protocolo agressivo de investigação etiológica, visto que o atraso na investigação aumenta a mortalidade, sendo recomendado o uso precoce da tomografia computadorizada nos protocolos de diagnóstico⁽¹⁴⁾.


PADRÕES DE ACOMETIMENTO TOMOGRÁFICO NO TÓRAX

Opacidades em vidro fosco

Opacidades em vidro fosco são o achado mais característico na tomografia computadorizada de alta resolução dos pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii ou pneumocistose, refletindo acúmulo intra-alveolar de fibrina, débris e micro-organismos. Na tomografia computadorizada de alta resolução, o aspecto é de pneumopatia difusa, com opacidades em vidro fosco que tendem a predominar nos lobos superiores e poupar a periferia pulmonar⁽¹⁷⁾. Superpostas às opacidades em vidro fosco podem ser observadas opacidades reticulares, caracterizando o padrão de pavimentação em mosaico (Figura 1). Algumas vezes pode ser difícil a percepção de vidro fosco discreto, bilateral e uniforme, podendo ser útil a utilização da acentuação da discrepância entre a atenuação do parênquima pulmonar e o conteúdo aéreo brônquico, descrito como sinal do “brônquio negro”⁽¹⁸⁾. Como achado acessório descreve-se, ainda, a possibilidade de associação do vidro fosco a consolidações - mais frequente em indivíduos sem infecção pelo HIV - e cistos⁽¹⁷⁾.




Opacidades em vidro fosco são o achado mais frequente nos pacientes com paracoccidioidomicose sem tratamento, comumente de distribuição esparsa⁽¹⁹⁾. Refletem espessamento intersticial intralobular por inflamação, com ou sem preenchimento do espaço aéreo, ou podem resultar, ainda, de fibrose intralobular⁽²⁰⁾. Na manifestação crônica da doença ou após o tratamento, as alterações evoluem para fibrose, com surgimento de opacidades reticulares caracterizadas por espessamento do feixe peribroncovascular, enfisema paracicatricial, bronquiectasias de tração, bandas parenquimatosas e distorção arquitetural^(20,21).

Nódulos

Nódulos são achados frequentes nas micoses pulmonares, incluindo a criptococose, a paracoccidioidomicose, a coccidioidomicose e os fungos com manifestação angioinvasiva (Aspergillus sp., mucormicose, candidíase)^(4,20,22,23).

Nódulos múltiplos de predomínio periférico, especialmente se associados a halo em vidro fosco, são típicos da manifestação angioinvasiva da aspergilose nos pacientes neutropênicos febris⁽²³⁾. Aspecto semelhante pode ser observado em outros fungos com manifestação angioinvasiva (ordem Mucorales e Candida sp.)⁽²³⁾. Na evolução da doença, os nódulos progridem para necrose central e escavação, com surgimento de conteúdo aéreo no interior das lesões, descrito como sinal do “crescente aéreo”, características morfológicas tipicamente observadas duas a três semanas após início do tratamento, coincidindo com a resolução da neutropenia^(23-25) (Figura 2). Nódulos móveis no interior de escavação pulmonar também são característicos na apresentação saprofítica da aspergilose⁽²³⁾. Nódulos e nódulos escavados, bem como opacidades nodulares centrolobulares, são padrões frequentes na paracoccidioidomicose sem tratamento, achados que mais frequentemente predominam nos campos pulmonares periféricos, posteriores e com pequeno predomínio nos campos pulmonares médios (Figura 3) ⁽¹⁹⁾.



Nódulos pulmonares e massas predominam na criptococose, geralmente com distribuição periférica (Figura 4). Embora escavação dos nódulos possa ser observada tanto em imunocompetentes quanto em imunocomprometidos, é descrita como mais frequente no último grupo^(3,22).




A forma aguda da coccidioidomicose tem como apresentação tomográfica típica a de nódulos irregulares de dimensões variáveis com tendência a confluência e escavação, sendo de particular importância a observação deste aspecto em indivíduos provenientes de regiões semiáridas no nordeste do Brasil⁽²⁶⁾. Há associação da doença com o hábito de caça de tatus, e o aspecto imaginológico disseminado possivelmente decorre da aspiração maciça de fungos oriundos do solo contaminado durante o processo de retirada do animal dos buracos⁽²⁶⁾.

Merece nota o fato de que a apresentação nodular de doenças fúngicas pode ser confundida com doenças neoplásicas, especialmente quando há nódulos irregulares⁽²⁷⁾.

Sinal do halo e halo invertido

O sinal do halo refere-se à presença de atenuação em vidro fosco envolvendo um nódulo, sendo primeiramente descrito na manifestação angioinvasiva da aspergilose em indivíduos imunodeprimidos, e nesses casos representa, histopatologicamente, área de infarto envolvida por hemorragia alveolar^(24,28). Entretanto, o sinal, isoladamente, é inespecífico, podendo ser observado em uma variedade de doenças infecciosas (fúngicas, bacterianas, virais e parasitárias), inflamatórias e neoplásicas⁽²⁸⁾. Considerando as doenças fúngicas, sua apresentação é descrita, além da aspergilose, na mucormicose, candidíase, coccidioidomicose e criptococose⁽²⁸⁾.

O sinal do halo tem particular importância em indivíduos imunossuprimidos, nos quais a especificidade é maior para manifestação angioinvasiva de alguns fungos, especialmente a aspergilose. Sua ocorrência é usualmente transitória, mais frequente nos estágios iniciais da doença⁽²⁹⁾. Para fins de diagnóstico diferencial, merece nota o fato de que maior espessura do halo em vidro fosco mais frequentemente relaciona-se a condições infecciosas⁽³⁰⁾.

Em contraponto, o sinal do halo invertido refere-se a opacidade focal em vidro fosco circundada por anel de consolidação, completo ou parcial⁽²⁴⁾. Pode ser observado em uma variedade de doenças infecciosas e não infecciosas, e dentre as doenças fúngicas merecem atenção, por maior frequência, sua ocorrência na paracoccidioidomicose e nas doenças fúngicas angioinvasivas (aspergilose, zigomicoses e fusariose)^(31,32). Na tentativa de estreitar o diagnóstico diferencial de doenças com apresentação de halo invertido, a presença de reticulação interna, espessura do halo periférico > 1,0 cm e a presença de derrame pleural favorecem o diagnóstico de doença fúngica angioinvasiva em favor de pneumonia em organização, dentro do contexto clínico adequado de imunossupressão^(33,34). Na paracoccidioidomicose, bem como em outras doenças granulomatosas como a tuberculose, pode ser observada uma variação do halo invertido, com presença de margens nodulares (Figura 5)^(31,33,35).




Consolidações

Consolidações do espaço aéreo podem fazer parte da apresentação de múltiplos agentes fúngicos^{(2-4,20,22,23)}. Seguindo a apresentação nodular, é o segundo achado mais frequente na criptococose, com distribuição predominantemente periférica⁽²²⁾. Pode, ainda, estar presente na apresentação de outros fungos endêmicos, como na paracoccidioidomicose (descrita como forma pneumônica), histoplasmose e coccidioidomicose aguda^(4,26). Considerando indivíduos imunodeprimidos, a doença fúngica angioinvasiva (aspergilose, mucormicose, candidíase) pode levar a consolidações, usualmente de distribuição periférica, e também pode apresentar halo em vidro fosco relacionado a hemorragia alveolar^(4,23). São descritas consolidações fazendo parte das manifestações semi-invasiva, invasiva das vias aéreas e broncopulmonar alérgica da aspergilose⁽²³⁾. Apresentações avançadas da pneumocistose também podem cursar com consolidação, e sua ocorrência é mais frequente em pacientes não HIV, tendendo a ter desenvolvimento mais rápido, refletindo dano pulmonar pela resposta imune do hospedeiro⁽¹⁷⁾.

Padrão miliar

Micronódulos de disseminação randômica (miliar) é apresentação comum a múltiplas micoses pulmonares, sendo descritos mais frequentemente na histoplasmose (Figura 6), paracoccidioidomicose, coccidioidomicose e candidíase, esta última mais observada nos pacientes imunodeprimidos^(4,20). Diagnósticos diferenciais deste padrão incluem a disseminação hematogênica da tuberculose e metástases miliares.



Escavações

Lesões escavadas podem ser observadas em múltiplas doenças fúngicas, como as doenças angioinvasivas (aspergilose, mucormicose, candidíase), as manifestações semi- invasiva (necrosante crônica) e saprofítica da aspergilose, a histoplasmose, a paracoccidioidomicose, a criptococose e a coccidioidomicose⁽³⁶⁾.

A aspergilose semi-invasiva ou necrosante crônica é a manifestação granulomatosa crônica da aspergilose, apresentando-se, clinicamente, por tosse produtiva, febre e hemoptise com duração de alguns meses⁽⁴⁾. Compromete indivíduos com imunocomprometimento leve, como portadores de DPOC, alcoolistas, diabéticos e portadores de doenças do tecido conjuntivo^(4,23,36). Nos estudos tomográficos observam-se sinais de broncopneumonia e consolidações de predomínio nos lobos superiores, que evoluem para lesões escavadas de paredes espessas, inclusive com aspergilomas (Figura 7)^(4,23).




Lesões escavadas podem estar presentes na histoplasmose, tanto na forma aguda quanto na crônica, tendendo a ser mais frequentes em pacientes com doenças pulmonares crônicas, como DPOC, e indivíduos com imunossupressão (Figura 8)⁽³⁶⁾. Na forma escavada crônica, os sintomas são semelhantes aos da tuberculose pós-primária, com febre baixa, tosse, hemoptise e perda ponderal. Nos métodos de imagem são observadas opacidades reticulares associadas a lesões escavadas, com predomínio nos campos pulmonares superiores⁽²⁾.

Na forma saprofítica da aspergilose, o fungo desenvolve-se no interior de lesões escavadas, especialmente relacionadas a tuberculose, sarcoidose e outras. A presença de nódulo ou massa móvel no interior de escavação é a manifestação típica da aspergilose saprofítica (Figura 9)⁽²³⁾.




Doença das vias aéreas

A aspergilose broncopulmonar alérgica é uma manifestação clínica incomum de doença das vias aéreas e decorre de uma reação de hipersensibilidade complexa ao Aspergillus. Compromete especialmente indivíduos asmáticos de longa data, mas também portadores de fibrose cística, síndrome de Kartagener e pacientes com transplante pulmonar^(4,23). O acometimento leva a aumento na produção de muco e prejuízo no clearance ciliar, resultando em dano à parede brônquica, impacção mucoide e bronquiectasias⁽²³⁾. Os achados tomográficos que merecem atenção são as bronquiectasias centrais (segmentares e subsegmentares), especialmente nos campos pulmonares superiores, associadas a impacção mucoide (Figura 10). Destaca-se que em cerca de 30% dos pacientes a impacção mucoide será hiperdensa ou com calcificações⁽²³⁾.




Especialmente nos indivíduos neutropênicos imunodeprimidos e naqueles com síndrome da imunodeficiência adquirida, pode sobrevir a manifestação invasiva das vias aéreas da aspergilose. O espectro da doença se estende desde comprometimento de grandes vias aéreas (traqueia) até das pequenas vias aéreas. O comprometimento das pequenas vias aéreas pode ocorrer na forma de bronquiolite, com nódulos centrolobulares, “árvore em brotamento” e consolidações peribroncovasculares, ou broncopneumonia, com padrão semelhante ao das broncopneumonias em geral (Figura 11)⁽²³⁾. Embora raro, em indivíduos gravemente imunossuprimidos pode ocorrer envolvimento da traqueia e brônquios pela aspergilose (aspergilose traqueobrônquica invasiva), podendo determinar úlceras ou necrose extensa/pseudomembranas na superfície mucosa⁽³⁷⁾.




Acometimento mediastinal

A mediastinite fibrosante resulta de resposta imune do hospedeiro determinando proliferação de tecido denso fibroso no mediastino⁽³⁵⁾, cuja causa permanece indefinida em vários casos. Pode ser idiopática, secundária a doenças neoplásicas infiltrativas ou causas infecciosas, entre elas tuberculose, aspergilose, mucormicose, criptococose e, especialmente, histoplasmose, esta última sendo causa importante particularmente em locais endêmicos⁽³⁸⁾. Afeta especialmente indivíduos jovens, com manifestações clínicas variáveis e usualmente relacionadas a compressão de estruturas mediastinais vitais. Ao estudo tomográfico caracteriza-se lesão sólida infiltrativa com densidade de partes moles e realce variável (Figura 12), que compromete especialmente o mediastino médio, podendo apresentar calcificações.




Os métodos de imagem têm importância na caracterização do envolvimento de estruturas vitais, cardiovasculares ou vias aéreas, quantificando o comprometimento. Podem ser observadas, ainda, repercussões secundárias no compartimento pulmonar, como infartos ou espessamento de septos interlobulares, decorrentes de obliteração de ramos arteriais ou venosos, respectivamente⁽³⁸⁾.

Comprometimento de linfonodos mediastinais é descrito em algumas micoses, particularmente na histoplasmose, criptococose, coccidioidomicose e, de modo menos frequente, na paracoccidioidomicose^(2-4,20,39). Linfonodomegalias disseminadas são descritas na criptococose e histoplasmose, especialmente quando relacionadas a imunossupressão. Eventualmente, podem ser observados linfonodos com centro necrótico^(4,33).

Derrame pleural

De maneira geral, a presença de derrame pleural é possível, porém incomum^(4,40). Entre as infecções, associa-se com frequência pouco maior na mucormicose⁽⁴⁾.

Acometimento da parede torácica

Envolvimento da parede torácica pode ser observado como extensão do acometimento pulmonar na aspergilose, determinando lesões líticas em arcos costais e vértebras, sendo mais bem caracterizado nos estudos de tomografia e ressonância magnética⁽⁴¹⁾. O envolvimento da parede torácica na forma de costocondrite tem sido reportado em usuários de drogas intravenosas⁽⁴²⁾.


CONCLUSÃO

São observados múltiplos achados de imagem nas pneumopatias fúngicas, frequentemente inespecíficos e superponíveis entre os agentes, com inúmeros diagnósticos diferenciais que incluem causas infecciosas e não infecciosas. Visando sistematizar a abordagem dessas doenças, foram revisados alguns aspectos que incluem padrões básicos no parênquima pulmonar e acometimento extrapulmonar.

Ante a multiplicidade de apresentações dessas doenças, é necessário familiaridade com as manifestações por parte do médico assistente, bem como estreita correlação no ambiente multidisciplinar, para correto manejo e diagnóstico dessas doenças.


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1. Multimagem Diagnósticos, Goiânia, GO, Brasil
2. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil
3. Med Imagem/Hospital Beneficência Portuguesa e Grupo Fleury, São Paulo, SP, Brasil
4. Med Imagem/Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP, Brasil
5. Departamento de Radiologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência:
Dr. Pedro Paulo Teixeira e Silva Torres
Avenida Doutor Ismerino Soares de Carvalho, 775, Setor Aeroporto
Goiânia, GO, Brasil, 74075-040
E-mail: pedroptstorres@gmail.com

Received November 25, 2017
Accepted after revision February 14, 2018

Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil