Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

De acordo com o American College of Rheumatology, embora as doenças reumatológicas sejam raras, um entre quatro americanos adultos tem sido diagnosticado com algum dos diversos tipos dessas doenças. O Centers for Disease Control, recentemente, previu que até o ano de 2040 cerca de 78 milhões de americanos adultos (26% da população) poderão ser diagnosticados com doença reumatológica. Das que têm manifestação no sistema nervoso central, a artrite reumatoide atinge, atualmente, cerca de 1,3 milhão de americanos adultos, e cerca de 200 mil a 300 mil são diagnosticados com lúpus eritematoso sistêmico (LES)⁽¹⁾.

Alterações neuropsiquiátricas são manifestações clínicas importantes associadas ao LES e o risco de evento cerebrovascular vem crescendo, sendo o acidente vascular encefálico isquêmico uma das mais graves complicações, com incidência variando de 3% a 20% nos primeiros cinco anos do diagnóstico dessa doença⁽²⁾. O comprometimento neurológico no LES acarreta grande impacto na qualidade de vida e no resultado do acompanhamento desses pacientes, sendo os exames de neuroimagem, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) de grande importância para o diagnóstico e monitoramento dos eventos vasculares isquêmicos^(3,4). Os avanços e as diversas técnicas de RM têm permitido realizar avaliações cada vez mais precisas da estrutura, da perfusão e do metabolismo cerebral, facilitando a detecção e acompanhamento das lesões cerebrais nesses pacientes⁽⁵⁾.

As doenças reumatológicas apresentam quadros clínicos neurológicos diversos, como a encefalopatia posterior reversível, que pode ocorrer em pacientes com LES, notadamente em mulheres, com os seguintes fatores de risco: doença em atividade, comprometimento renal e hipertensão arterial sistêmica. As manifestações clínicas mais comuns são convulsões, cefaleia, alterações do estado mental, cegueira cortical, sinais clínicos de hipertensão, vômitos e déficits neurológicos. Nos exames de neuroimagem, o envolvimento é bilateral, mais comumente nos lobos occipitais e parietais. É necessário o controle da pressão arterial e das convulsões, e a revisão das drogas imunossupressoras tem mostrado bons resultados terapêuticos^(6,7).

A artrite reumatoide é uma doença crônica inflamatória multissistêmica com manifestações articulares e extra-articulares. Na artrite reumatoide, o deslocamento craniocervical ocorre em mais de 40% dos pacientes com doença grave, sendo fundamental o seu diagnóstico adequado, pela importância das potenciais complicações neurológicas. A neuroimagem é essencial para confirmar o diagnóstico e categorizar a gravidade da lesão, sendo muitas vezes necessário o tratamento cirúrgico, quando métodos mais conservadores como tração e imobilização externa não resolvem ou não estão indicados no caso. As manifestações intracranianas na artrite reumatoide são raras, podendo ocorrer leptomeningite, sendo primordial a avaliação por RM do crânio e a confirmação histológica por biópsia para confirmação diagnóstica^(8,9).

O envolvimento do sistema nervoso central em pacientes com esclerodermia, que era considerado raro, tem sido cada vez mais reconhecido. Convulsões, cefaleia, comprometimento de pares cranianos, hemiparesia, distúrbios cognitivos e alterações neuropsiquiátricas têm sido descritos nesses pacientes. Na forma localizada da esclerodermia tem sido descrita a lesão “em golpe de sabre” na região frontoparietal, e a atrofia de estruturas musculares, cartilagem e ossos da face sugerem a possibilidade de síndrome de Parry-Romberg. Têm sido descritas, ainda, além de atrofia cerebral, calcificações intraparenquimatosas e lesões de substância branca, evidenciáveis por RM. O comprometimento do sistema nervoso periférico (com miopatia, neuropatia trigeminal e polineuropatia periférica) e autonômico (com envolvimento cardiovascular e do sistema digestório) predominam na esclerodermia sistêmica. O tratamento do comprometimento do sistema nervoso central varia caso a caso, sendo fundamental a suspeita diagnóstica e a utilização dos métodos de imagem^(10,11).

A doença de Behçet é outra desordem inflamatória crônica multissistêmica e nela o comprometimento neurológico (denominado como neuro-Behçet) manifesta-se clinicamente com cefaleia, disartria, ataxia e hemiparesia. A maioria desses pacientes apresenta envolvimento parenquimatoso afetando a região troncodiencefálica e há ainda uma forma extraparenquimatosa com trombose de seios venosos cerebrais e também envolvimento da medula espinal. A trombose venosa cerebral manifesta-se, nesses pacientes com neuro-Behçet, com síndrome de hipertensão intracraniana, sendo os locais mais afetados os seios sagital superior e transverso^(12,13).

A espondilite anquilosante é uma doença reumatológica inflamatória que afeta principalmente o esqueleto axial. Com o desenvolvimento da doença, a coluna vertebral tende a ficar rígida, desenvolvendo secundariamente osteoporose, aumentando o risco de fraturas, mesmo com trauma leve, podendo desenvolver lesão medular em correspondência⁽¹⁴⁾. Nesses pacientes com espondilite anquilosante e traumatismo é recomendada a avaliação com TC ou RM de toda a coluna vertebral, mesmo que os sintomas sejam leves.

Neste número da Radiologia Brasileira, o artigo “Espectro do envolvimento do sistema nervoso central em doenças reumatológicas: ensaio iconográfico”⁽¹⁵⁾ apresenta uma boa revisão dos principais achados dessas doenças e apresenta casos de dois hospitais terciários, com os principais achados neurradiológicos de RM e TC, contribuindo para alertar o médico radiologista sobre a importância de sempre procurar saber as indicações clínicas e as doenças de base dos pacientes que atendem. O não conhecimento de que essas doenças sistêmicas apresentam manifestações neurológicas pode confundir o médico radiologista e o médico assistente e retardar ou mesmo prejudicar a terapêutica mais adequada em cada caso.


REFERÊNCIAS

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3. Govoni M, Bortoluzzi A, Padovan M, et al. The diagnosis and clinical management of the neuropsychiatric manifestations of lupus. J Autoimmun. 2016;74:41–72.

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5. Zardi EM, Giorgi C, Zardi DM. Diagnostic approach to neuropsychiatric lupus erythematosus: what should we do? Postgrad Med. 2018;1-12. doi: 10.1080/00325481.2018.1492309. [Epub ahead of print].

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13. Aguiar de Sousa D, Mestre T, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis in Behçet’s disease: a systematic review. J Neurol. 2011;258:719–27.

14. Isla Guerrero A, Mansilla Fernández B, Hernández Garcia B, et al. Surgical outcomes of traumatic cervical fractures in patients with ankylosing spondylitis. Neurocirugia (Astur). 2018;29:116–21.

15. Vieira RM, Nascimento FBP, Barbosa Júnior AA, et al. Espectro do envolvimento do sistema nervoso central em doenças reumatológicas: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2018;51:262–7.










Professor Associado do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), Niterói, RJ, Brasil

E-mail: alairsarmet@ globo.com