Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Sr. Editor,

Recém-nascido (RN) do sexo masculino, gemelar, diamniótico, parto vaginal, peso ao nascimento de 920 gramas, 27 semanas e 2 dias de idade gestacional e Apgar 3/7/9. A gestante não recebeu corticoide e o líquido amniótico não possuía sinais de infecção no momento do parto. Ao nascimento, apresentou bradicardia, sendo realizada reanimação com máscara de oxigênio com pressão positiva controlada de 20 cmH₂O. Após 50 segundos, houve recuperação da frequência cardíaca, sendo encaminhado para a Unidade de Terapia Intensiva neonatal. Na admissão, o RN foi colocado em pressão de distensão de vias aéreas (CPAP) com pressão de 5 cm/H₂O e fração inspirada de oxigênio de 50%. Ao exame físico, apresentava ausculta pulmonar alterada, com murmúrio vesicular presente, poucos roncos, retração intercostal moderada e frequência respiratória de 60 rpm. O exame radiológico de tórax foi compatível com síndrome do desconforto respiratório (SDR) (Figura 1A). Após cinco horas de vida, o RN apresentou diminuição da entrada de ar na ausculta pulmonar e retração intercostal moderada. Com oito horas de vida, evoluiu com apneia, dificuldade respiratória, gemência e retração subdiafragmática. Nova radiografia de tórax demonstrou imagens císticas, difusas, bilaterais, compatíveis com enfisema intersticial pulmonar (EIP) (Figura 1B). Foi realizada intubação traqueal, e na evolução o RN apresentou bradicardia e cianose de extremidades, sendo administrados adrenalina e gluconato de cálcio e realizada reanimação por 20 minutos, sem sucesso, evoluindo para óbito com nove horas de vida.




O EIP consiste na passagem de ar para o interstício pulmonar, caracterizando-se radiologicamente por imagens tubulares radiolucentes e tortuosas, irradiando-se dos hilos para a periferia pulmonar, com 2 a 3 mm de largura, como no presente caso. O EIP não deve ser confundido com os broncogramas aéreos periféricos presentes na SDR do RN, pois nesta situação a ramificação brônquica apresenta diâmetros menores e uma configuração mais regular. A evolução pode ser rápida, com formação de imagens císticas em poucas horas. Caso seja realizada tomografia de tórax nesses pacientes, pode ser visualizado um padrão de linhas e pontos em meio a inclusões gasosas, além de formações císticas regulares (pseudocistos)^(1,2).

Os fatores de risco associados ao EIP incluem prematuridade, uso de ventilação mecânica invasiva e SDR grave^(3–5). No intuito de diminuir os efeitos deletérios da ventilação mecânica invasiva, o CPAP nasal tem sido cada vez mais utilizado⁽⁶⁾. Ainda assim, dados da literatura sugerem mecanismos relacionados à ocorrência de EIP em prematuros em uso do CPAP⁽⁷⁾. Os principais diagnósticos radiológicos diferenciais do EIP são malformação adenomatoide cística, enfisema lobar congênito, hérnia diafragmática congênita, pneumatocele pós-infecção e displasia broncopulmonar^(3,5,8). No presente caso, devido à rápida evolução do quadro clínico e ao fato de o RN ter tido um diagnóstico radiológico prévio de SDR, além do uso de CPAP, as demais hipóteses diagnósticas foram afastadas e o diagnóstico final foi EIP.

Para concluir, o diagnóstico de EIP deve sempre ser pensado, em face da presença de lesões bolhosas em radiografia de tórax de RN, nas primeiras horas de vida, submetido a qualquer tipo de suporte ventilatório, não presentes em radiografias anteriores, especialmente nos casos de prematuridade extrema, em que se observa elevada ocorrência de barotrauma e de evoluções graves nas suas principais complicações.


REFERÊNCIAS

1. Agrons GA, Gourtney SE, Stocker FT, et al. From the Archives of the AFIP. Lung disease in premature neonates: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2005;25:1047–73.

2. Amoedo MK, Souza LVS, Souza AS, et al. Enfisema intersticial pulmonar: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras. 2013;46:317–9.

3. Gürakan B, Tarcan A, Arda IS et al. Persistent pulmonary interstitial emphysema in an unventilated neonate. Pediatr Pulmonol. 2002;34:409–11.

4. Varich LJ, Berk DR. Localized persistent pulmonary interstitial emphysema in a preterm infant in the absence of mechanical ventilation. Pediatr Radiol. 2005;35:1243–5.

5. Heneghan MA, Sosulski R, Alarcon MB. Earlypulmonary interstitial emphysema in the newborn: a grave prognostic sign. Clin Pediatr. 1987;26:361–5.

6. Van Kaam AH, Rimensberger PC. Lung-protective ventilation in neonatology. Neonatology. 2011;99:338-41.

7. Bas AY, Okumus N, Demirel N, et al. Persistent pulmonary interstitial emphysema in a preterm infant. Indian Pediatr. 2008;45:775–7.

8. Gessler P, Toenz M, Gugger M. et al. Lobar pulmonary interstitial emphysema in a premature infant on continuous positive airway pressure using nasal prongs. Eur J Pediatr. 2001;160:263-4.










1. Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher / Universidade Estadual de Campinas (Caism/Unicamp), Campinas, SP, Brasil
2. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

Endereço para correspondênciaa:
Dra. Mariana Chiaradia Dominguez
Caism/Unicamp. Rua Alexander Fleming, 101, Cidade Universitária Zeferino Vaz
Campinas, SP, Brasil, 13083-881
E-mail: mari_chiaradia@hotmail.com