EDITORIAL
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Autho(rs): Alice Brandão |
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A sequência ponderada por difusão (DWI) é uma técnica não invasiva que reflete tanto a estrutura histológica do tecido como a celularidade. A DWI mede o movimento aleatório de prótons de água livre (movimento browniano). Em contraste com a difusão livre de água, o movimento das moléculas de água nos tecidos biológicos é restringido pelas interações com membranas celulares e macromoléculas(1).
Os avanços tecnológicos de imagem de ressonância magnética (RM) têm sido fundamentais para ampliar o uso e as aplicações da DWI. Atualmente, é uma sequência disponível na maioria dos aparelhos de RM, relativamente rápida, e que não exige nenhum contraste exógeno, sendo uma alternativa útil para as sequências contrastadas com gadolínio na avaliação em pacientes com risco de fibrose sistêmica progressiva(1,2). Com base em informações complementares sobre propriedades microestruturais do tecido na pelve feminina, a DWI facilita a diferenciação de tumores pélvicos benignos e malignos, e tem grande sensibilidade para a avaliação de lesões peritoniais, assim como para a recorrência tumoral. Desta forma, esta técnica tem sido usada rotineiramente na RM pélvica. No entanto, esses avanços trouxeram novos desafios, uma vez que existem condições fisiológicas e benignas da pelve feminina que podem apresentar restrição à difusibilidade da água, apesar de não corresponderem ao tecido tumoral, conforme detalhado e demonstrado por Duarte et al.(3), em seu artigo publicado no número anterior da Radiologia Brasileira. Os autores destacaram que 22% das lesões pélvicas femininas que exibem difusão restrita são benignas, sejam císticas, como abscessos, ou sólidas, como leiomiomas celulares, comportando-se com sinal elevado na DWI e sinal hipointenso no mapa de ADC (apparent diffusion coefficient). Além disso, os autores descrevem condições pélvicas fisiológicas, como as observadas no endométrio e no miométrio, que podem mostrar ADC variável ao longo do ciclo menstrual e diferentes valores de ADC para mulheres que usam contraceptivos orais. Os ovários normais também podem apresentar sinal elevado na sequência de DWI, especialmente durante a fase lútea. Como evitar estas "armadilhas" fisiológicas e de tecidos benignos? Alguns cuidados devem ser tomados durante a interpretação da sequência de DWI, a fim de evitar interpretação não adequada, sendo fundamental a correlação com as sequências ponderadas em T1, com e sem supressão de gordura, e em T2. Os autores destacam vários exemplos destas "armadilhas". Na caracterização de lesão no útero foi destacado o comportamento do leiomioma hialinizado, cujo depósito de colágeno determina o "efeito de apagamento T2", que provoca uma diminuição da intensidade de sinal na difusão e no mapa de ADC(4). Por outro lado, o leiomioma com maior celularidade, com redução do colágeno, tem este comportamento refletido na imagem de DWI, com sinal elevado, e hipointenso no mapa de ADC, semelhante ao STUMP (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential) e ao leiomiossarcoma. Neste cenário, as sequências morfológicas e a DWI são incapazes de excluir malignidade, entretanto, podem apontar o nódulo com maior risco de atipia. Alguns autores consideraram tumores com potencial de malignidade aqueles com hipersinal na DWI e T2 e hipossinal no mapa de ADC, com valor do ADC menor que 0,97, com acurácia e especificidade de 94%, sensibilidade e valor preditivo negativo de 100%, entretanto, com valor preditivo positivo de 64%(5–7). Na caracterização de lesão no ovário, o fibroma, o cistoadenofibroma e o tumor de Brenner apresentam componente sólido com predomínio de colágeno, com sinal hipointenso em T2 e baixo sinal na difusão, considerado um forte sinal de benignidade, com valor preditivo positivo de 100%(8). Duarte et al. ainda observam que lesões ovarianas benignas podem "simular" malignidade na difusão por outros fatores, tais como o edema intracelular e extracelular (torção com infarto), o sangramento (endometrioma e cisto hemorrágico do corpo lúteo) e o aumento da viscosidade (teratoma e abscesso)(3). Desta forma, a implicação clínica da DWI depende do tecido sob investigação e a interpretação da imagem deve iniciar pelas sequências convencionais neste contexto(9–11). Conforme destacado por Duarte et al.(3), a adição do estudo funcional com difusão ao estudo convencional permite avaliar as características microvasculares e a celularidade das lesões na pelve feminina, melhorando a diferenciação das lesões benignas e malignas e aumentando a especificidade da RM. Entretanto, a interpretação deve ser cuidadosa, sempre com correlação com as sequências anatômicas convencionais. A interpretação isolada das imagens de DW pode levar a falso-positivos. REFERÊNCIAS 1. Brandão AC, Lehman CD, Partridge SC. Breast magnetic resonance imaging: diffusion-weighted imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2013;21:321–36. 2. Brandão AC, Silva AO. Diseases of the female pelvis: advances in imaging evaluation. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2013;21:447–69. 3. Duarte AL, Dias JL, Cunha TM. Pitffals of diffusion-weighted imaging of the female pelvis. Radiol Bras. 2018;51:37–44. 4. Bolan C, Caserta MP. MR imaging of atypical fibroids. Abdom Radiol (NY). 2016;41:2332–49. 5. Geethamala K, Murthy VS, Vani BR, et al. Uterine leiomyomas: An ENIGMA. J Midlife Health. 2016;7:22–7. 6. Clement PB. The pathology of uterine smooth muscle tumors and mixed endometrial stromal-smooth muscle tumors: a selective review with emphasis on recent advances. Int J Gynecol Pathol. 2000;19:39–55. 7. Thomassin-Naggara I, Dechoux S, Bonneau C, et al. How to differentiate benign from malignant myometrial tumours using MR imaging. Eur Radiol. 2013; 23:2306–14. 8. Thomassin-Naggara I, Toussaint I, Perrot N, et al. Characterization of complex adnexal masses: value of adding perfusion- and diffusion-weighted MR imaging to conventional MR imaging. Radiology. 2011;258:793–803. 9. Li W, Zhang Y, Cui Y, et al. Pelvic inflammatory disease: evaluation of diagnostic accuracy with conventional MR with added diffusion-weighted imaging. Abdom Imaging. 2013;38:193–200. 10. Takeuchi M, Matsuzaki K, Nishitani H. Susceptibility-weighted MRI of endometrioma: preliminary results. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:1366–70. 11. McDermott S, Oei TN, Iyer VR, et al. MR imaging of malignancies arising in endometriomas and extraovarian endometriosis. Radiographics. 2012;32:845–63. Doutora, Coordenadora da Imagem da Mulher – Grupo Fleury, Médica Radiologista das Clinicas Felippe Mattoso e Fonte Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: brandaosalomao@gmail.com |