Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A trifurcação do tronco celíaco foi descrita por Haller em 1756. Em 1955, Michels, baseado na dissecação de 200 cadáveres, desenvolveu uma classificação do padrão anatômico do tronco celíaco. Em 1966 foi internacionalmente proposta a classificação das variações anatômicas da artéria hepática^(1–5).

O tronco celíaco e a artéria mesentérica superior são dois ramos abdominais da aorta. O tronco celíaco originase logo depois do hiato aórtico ao nível da transição das vértebras torácicas para as vértebras lombares. Logo após sua origem na aorta, seguindo o padrão anatômico dito comum, ele trifurca-se em artéria esplênica, artéria hepática comum e artéria gástrica esquerda^(4,6–11).

Sabe-se, hoje, que a vasculatura abdominal possui, comumente, vários padrões de origem, e conhecer os casos de variações anatômicas mais usuais é determinante no planejamento cirúrgico e nos exames intervencionistas^{(6,10,12–19)}.

Com os avanços das técnicas de imagem em angiotomografia e angiorressonância, tanto na aquisição dos dados quanto no pós-processamento em estações de trabalho, é possível fornecer informações de modo a auxiliar um determinado planejamento cirúrgico, o que pode, eventualmente, contribuir, em última análise, com a redução de índices de morbimortalidade. Temos como exemplo outra aplicação importante, que necessita de detalhes sobre as informações da anatomia vascular, durante a infusão de quimioterápicos via cateter para tratamento de tumores hepáticos malignos irressecáveis. As cirurgias laparoscópicas podem ser entendidas como um modelo da importância do domínio das variações vasculares, a fim de evitar iatrogenias, visto que o campo cirúrgico é limitado^{(11,13,14,16,18–22)}.

A evolução da tomografia passou a permitir a aquisição de uma maior quantidade de imagens computadorizadas com múltiplas fileiras de detectores submilimétricas em um menor intervalo de tempo. Assim, essa técnica proporcionou facilidades na obtenção de imagens da vasculatura padrão abdominal e de suas variações, como o auxílio em situações emergenciais, por exemplo, no sangramento grastrintestinal^{(11,13,16,18,20,21,23)}.

O objetivo do nosso trabalho foi estudar e avaliar os padrões de variações anatômicas do tronco celíaco e da artéria hepática por tomografia computadorizada multidetectores na nossa população.


MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza, no Estado do Ceará. Todos os pacientes submetidos à pesquisa fizeram o exame por indicação médica, devido a causas não ligadas à pesquisa, não sendo, assim, necessária a obtenção de termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo durou um ano, de junho de 2013 a junho de 2014, e analisou, de forma prospectiva, 100 angiotomografias abdominais consecutivas realizadas no hospital, no período citado. Foram excluídos do estudo pacientes com história prévia de cirurgia abdominal.

Exame de tomografia computadorizada

Os exames foram realizados em equipamento de tomografia computadorizada com múltiplas fileiras de detectores (Brilliance 64-slice; Philips Healthcare, Eindhoven, Holanda). Foram adquiridas imagens-fonte com 0,6 mm de espessura reconstruídas com 2 mm de espessura e 1 mm de incremento. O meio de contraste venoso utilizado foi o iobitridol (Henetix 300; Guerbet Produtos Radiológicos, Rio de Janeiro, Brasil), na concentração de 300 mg/mL, administrado por bomba injetora (OptiVantage; Mallinckrodt, Cincinnati, EUA), mediante acesso periférico de 18–20 gauge em membro superior, com fluxo de 4 mL/s. Não foram identificadas reações ao uso do contraste nos pacientes do estudo.

Interpretação radiológica

Os dados das imagens obtidas foram arquivados eletronicamente, restaurados em estação de trabalho (Advantage Workstation 4.4; General Electric Healthcare, Milwaukee, EUA) e reconstruídos em técnicas de multiplanar reconstruction, maximum intensity projection e volume rendering. Essas técnicas foram aplicadas ativamente durante a fase de interpretação, realizada por médico radiologista com 14 anos de experiência em imagem abdominal e vascular.

O estudo analisou a anatomia do tronco celíaco e a origem das artérias hepática comum, esplênica, gástrica esquerda e mesentérica superior. Atentou, também, para a origem da artéria hepática direita, da artéria hepática esquerda, da artéria gastroduodenal e de eventuais artérias hepáticas acessórias.


RESULTADOS

Variações do tronco celíaco

Os 100 pacientes foram categorizados de acordo com a classificação de Sureka et al.⁽³⁾ (Tabela 1). Encontramos padrão anatômico normal do tronco celíaco – tronco hepatogastroesplênico e artéria mesentérica superior originando-se da aorta abdominal – em 43% dos pacientes, e cinco tipos de variações anatômicas: tronco hepatoesplênico com artéria gástrica esquerda emergindo 0,4–2,5 cm antes da bifurcação do tronco celíaco e artéria mesentérica superior originando-se da aorta abdominal em 47% dos pacientes; tronco gastroesplênico com artéria hepática comum e artéria mesentérica superior originando-se da aorta abdominal em 2% dos pacientes; tronco gastroesplênico com artéria hepática originando-se da artéria mesentérica superior em 3% dos pacientes; tronco hepatoesplenicomesentérico com artéria gástrica esquerda originando-se da aorta abdominal em 1% dos pacientes; e padrão anatômico ambíguo em 4% dos pacientes, visto que não apresentaram nenhum dos outros padrões de variação anatômica.



Variações da artéria hepática

Os 100 pacientes foram categorizados de acordo com a classificação de Michels⁽⁵⁾ (Tabela 2). Encontramos padrão anatômico normal – a artéria hepática originandose da artéria hepática comum e bifurcando-se em artéria hepática direita e artéria hepática esquerda (tipo I) – em 82% dos pacientes, e seis tipos de variações anatômicas: artéria hepática esquerda originando-se da artéria gástrica esquerda (tipo II) em 1% dos pacientes (Figura 1); artéria hepática direita originando-se da artéria mesentérica superior (tipo III) em 10% dos pacientes; artéria hepática esquerda acessória originando-se da gástrica esquerda (tipo V) em 1% dos pacientes; artéria hepática direita acessória originando-se da artéria mesentérica superior (tipo VI) em 1% dos pacientes; artéria hepática comum originando-se da artéria mesentérica superior (tipo IX) em 4% dos pacientes (Figura 2); e padrão anatômico tipo XI em 1% dos pacientes. Não encontramos, em nosso estudo, pacientes com padrões anatômicos tipos IV, VII, VIII e X.






DISCUSSÃO

Analisamos, prospectivamente, 100 angiotomografias abdominais consecutivas realizadas no Hospital Geral de Fortaleza, no período de um ano. A avaliação por métodos de imagem do fígado tem sido motivo de uma série de publicações recentes na literatura radiológica nacional^(24–29).

Segundo a anatomia visceral padrão, o tronco celíaco origina-se da aorta abdominal e trifurca-se em artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum^(4,7,30). Sabendo que são possíveis 15 tipos de variações anatômicas do tronco celíaco, detectamos, em nosso trabalho, 6 tipos dessas variações, mesmo valor encontrado no trabalho de Sureka et al.⁽³⁾. Em nosso trabalho, o valor encontrado do padrão anatômico normal do tronco celíaco foi 43%, no estudo de dissecação de Michels⁽⁵⁾ foi 89%, no trabalho de Sureka et al.⁽³⁾ foi 91%, no estudo de Sankar et al.⁽⁸⁾ foi 86%, no trabalho de Panagouli et al.⁽³¹⁾ foi 85,1% para estudos com cadáveres, 89,5% para estudos de imagem e 95,4% para estudos de transplantes de fígado, no estudo de Song et al.⁽¹⁸⁾ foi 89,1%, no estudo de Chen et al.⁽³²⁾, que analisou uma população japonesa definida como homogênea, o valor encontrado foi 89,8%, e no estudo de Araujo-Neto et al.⁽³³⁾ foi 90%.

Em nosso trabalho, 57% dos pacientes tinham variação do tronco celíaco, ao passo que Panagouli et al.⁽³¹⁾ a relataram em 10,6% dos pacientes em seu estudo, Sureka et al.⁽³⁾ em 5,5%, Sankar et al.⁽⁸⁾ em 14%, Song et al.⁽¹⁸⁾ em 9,6% e Chen et al.⁽³²⁾ em 10,2%.

O padrão anatômico de variação mais encontrado em nosso estudo – 47% dos casos – foi tronco hepatoesplênico com artéria gástrica esquerda saindo 0,4 –2,5 cm antes da bifurcação do tronco celíaco e artéria mesentérica superior originando-se da aorta abdominal. Este padrão anatômico também foi observado no trabalho de Sureka et al.⁽³⁾, mas em somente 2,3%, no trabalho de Michels⁽⁵⁾ em 4% dos pacientes, e no estudo de Song et al.⁽¹⁸⁾ em 4,42%. No trabalho de Araujo-Neto et al.⁽³³⁾, a principal variação encontrada foi tronco hepatoesplênico com artéria gástrica esquerda originando-se da aorta, em 8,3%.

Sobre a anatomia da artéria hepática, temos como padrão anatômico mais frequentemente encontrado o tipo I segundo a classificação de Michels⁽⁵⁾, ou seja, artéria hepática originando-se da artéria hepática comum e bifurcando-se em artéria hepática direita e artéria hepática esquerda^(3,5,15,34). No nosso trabalho, o padrão anatômico da artéria hepática mais encontrado foi o tipo I de Michels, em 82% dos casos, padrão também relatado por Gümüs et al.⁽¹⁵⁾ em 66,8%, por Sureka et al.⁽³⁾ em 55% e por Chen et al.⁽¹⁾ em 51%. No estudo brasileiro de Sebben et al.⁽²⁾ com cadáveres foi encontrado o valor de 73%. No estudo com transplantes hepáticos desenvolvido no Paraná, Freitas et al.⁽³⁰⁾ encontraram 76,82% para o padrão normal.

Em nosso trabalho, 18% dos pacientes tinham variação da artéria hepática, também constatada por Gümüs et al.⁽¹⁵⁾ em 33,2% de seus pacientes, por Sureka et al.⁽³⁾ em 45%, por Chen et al.⁽¹⁾ em 49%, por Sebben et al.⁽²⁾ em 27%, por Freitas et al.⁽³⁰⁾ em 23,18%, por Chen et al.⁽³²⁾ em 10,2% e por Araujo-Neto et al.⁽³³⁾ em 21,7%.

O padrão anatômico de variação mais encontrado em nosso estudo – 10% dos casos – foi artéria hepática direita originando-se da artéria mesentérica superior. Nos estudos analisados, este também foi o principal padrão de variação anatômica encontrado, mas em porcentuais diferente. No trabalho de Gümüs et al.⁽¹⁵⁾, 10,1% dos pacientes apresentaram esse padrão anatômico, no estudo de Sureka et al.⁽³⁾, 11%, no trabalho de Chen et al.⁽¹⁾, 15%, no estudo de Sebben et al.⁽²⁾, 10%, e no estudo de Freitas et al.⁽³⁰⁾, 11,38% para a essa principal variação.

O nosso estudo mostra uma visão do padrão anatômico encontrado em nosso território. Diante dessa realidade, é possível concluir que, pelo fato de o Brasil ser um país miscigenado, os índices de variação anatômica, apesar de possuírem pontos de similaridade, também apresentam trechos de variações que diferem bastante da literatura internacional, principalmente quando comparamos o padrão de variação do tronco celíaco com populações homogêneas^(2,9,14,32). Vale ressaltar que existem alguns pontuais trabalhos brasileiros que analisaram o padrão anatômico da artéria hepática e de seus ramos, em estudos com cadáveres e com transplantes hepáticos. No entanto, estudos brasileiros que tratam das variações anatômicas do tronco celíaco são realmente muito raros, sendo esse o resultado em nosso estudo que mais diferiu da literatura^{(2,9,14,22,30)}.

Com base nesses achados, para o maior entendimento do padrão anatômico da população brasileira, estudos dessa natureza precisam ser estimulados, em razão da sua escassez. Assim, poderemos ter um melhor planejamento técnico operatório e evitar lesões inadvertidas que poderiam comprometer o resultado dos procedimentos médicos, levando a complicações, o que pode contribuir, em última análise, com a redução de índices de morbidade e mortalidade em procedimentos endovasculares, cirurgias abdominais e transplantes, em especial, hepático e pancreático^(2,14,22,30).


REFERÊNCIAS

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1. Doutora, Professora Adjunta de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Ceará (UECE), Chefe do Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil
2. Estudante de Medicina na Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil
3. Doutora, Professora Substituta de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil
4. Doutor, Professor Adjunto de Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Ceará (UECE), Fortaleza, CE, Brasil
5. Médico Cirurgião Geral do Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil

Endereço para correspondência:
Igor Farias Araujo
Rua Joaquim Lima, 1315, ap. 701, Papicu
Fortaleza, CE, Brasil, 60175-005
E-mail: igor_farias98@hotmail.com

Trabalho realizado no Departamento de Anatomia e Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Ceará (UECE) e no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Fortaleza, CE, Brasil.

Recebido para publicação em 3/10/2016.
Aceito, após revisão, em 2/1/2017.