Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O gadolínio hepatoespecífico permite a avaliação funcional e anatômica da via biliar e, dessa forma, contribui para o planejamento de cirurgias hepatobiliares e também no diagnóstico pós-operatório de suas complicações^(1–6). Cirurgias hepatobiliares são procedimentos de grande dificuldade técnica e com relativa frequência ocorrem complicações relacionadas às vias biliares, muitas vezes associadas a inesperadas variações anatômicas. No caso de transplantes hepáticos, essas complicações podem variar de 10% a 25%, sendo fatais em até 10% dos casos⁽⁷⁾.

As técnicas convencionais de colangiorressonância ponderadas em T2 têm a desvantagem de avaliarem somente a anatomia da via biliar, fornecendo pouca informação nos casos em que não há dilatação. Dessa forma, alguns estudos sugerem que uma ótima avaliação do sistema biliar deve ser feita usando a combinação de técnicas anatômicas e funcionais⁽⁸⁾.

Os contrastes hepatobiliares específicos (CHBEs) aprovados para uso clínico no Brasil⁽⁹⁾, diferentemente dos contrastes rotineiramente utilizados em ressonância magnética (RM), são seletivamente captados pelos hepatócitos funcionantes e possuem altas taxas de eliminação pela via biliar (cerca de 50%)^(1–5,9). Além disso, os protocolos de exame devem ser adaptados para otimização do tempo, uma vez que é necessária a obtenção de imagens tardias com cerca de 20 a 30 minutos após a injeção^{(5,6,10–12)}.

O presente ensaio tem por objetivo demonstrar o uso de CHBEs na avaliação perioperatória das vias biliares, ressaltando os principais aspectos de imagem observados que podem orientar a conduta.


MÉTODOS

Foram selecionados estudos de RM de abdome superior com uso de ácido gadoxético (Primovist^®) na avaliação perioperatória de cirurgia hepatobiliar. As imagens foram selecionadas do arquivo digital de nossa instituição, entre janeiro/2013 e fevereiro/2015.


AVALIAÇÃO ANATÔMICA BILIAR

Variantes anatômicas ocorrem em aproximadamente 30% dos pacientes. Sua correta caracterização é necessária para prevenir lesões iatrogênicas durante procedimentos/cirurgias hepatobiliares, especialmente em casos de doadores vivos para transplantes hepáticos, nos quais o correto conhecimento da anatomia biliar é imprescindível (Figura 1)^(2,4–6,13).




O delineamento da árvore biliar ocorre na fase hepatobiliar tardia de aquisição, cerca de 20 a 30 minutos após a administração do CHBE. As sequências adquiridas com CHBE são ponderadas em T1, proporcionando imagens com melhor resolução espacial que a colangiopancreatografia convencional sem contraste, que é ponderada em T2, sobretudo quando não há dilatação das vias biliares (Figura 2)^{(5,6,10–12)}.




DIFERENCIAÇÃO DE LESÕES INTRABILIARES E EXTRABILIARES

A correta distinção entre lesões císticas próximas da árvore biliar e intrínsecas das vias biliares tem importância na conduta clínica. A presença do CHBE dentro do lúmen da lesão cística confirma sua origem biliar (Figura 3) e permite a diferenciação entre cistos do colédoco, formações císticas pericoledocianas, divertículos ou duplicações duodenais^(4,5,11).




DIAGNÓSTICO DE COLECISTITE AGUDA

Importante causa de abdome agudo, sua investigação inicial é feita por meio da ultrassonografia, mas o uso do CHBE pode ser útil em casos duvidosos, substituindo o uso da cintilografia (DISIDA). A não contrastação da vesícula biliar pelo CHBE durante o estudo de RM constitui um sinal específico de colecistite aguda (semelhante ao DISIDA), com a vantagem adicional de proporcionar a avaliação de eventuais diagnósticos diferenciais de dor abdominal^{(4–6,11,13,14)}. Destaca-se, ainda, que a avaliação funcional soma-se aos demais aspectos usuais da RM, tais como presença de coledocolitíase (Figura 4), espessamento da vesícula, líquido peribiliar e distúrbio perfusional (Figura 5)^(2–4,6,8).




DIAGNÓSTICO E GRADAÇÃO DE OBSTRUÇÕES BILIARES

Alterações na dinâmica de contrastação das vias biliares permitem o diagnóstico precoce de obstrução, mesmo sem dilatação evidente (Figura 6), assim como sua classificação^{(2,4,6,10–14)}: a) obstrução completa – ausência de contrastação das porções distal e proximal da estenose ou lesão obstrutiva (Figura 7); b) obstrução quase completa – contrastação significativamente tardia e apenas na porção proximal da estenose ou lesão obstrutiva; c) obstrução parcial – passagem de CHBE com contrastação além da área de estenose ou de lesão obstrutiva. Deve-se ter cuidado ao avaliar pacientes com acentuado déficit de função hepática, pois a disfunção altera a metabolização do CHBE, reduzindo a contrastação das vias biliares e simulando processos obstrutivos^(6,10,12). É importante a correta gradação e caracterização da obstrução de maneira precoce, a fim de influenciar a conduta terapêutica e, eventualmente, alterar o planejamento cirúrgico^{(2,4,6,10–14)}.




AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DAS VIAS BILIARES

Lesões iatrogênicas são as complicações mais comuns associadas a cirurgias hepatobiliares, especialmente as laparoscópicas. As lesões mais comuns são as fístulas, que podem ocorrer no pós-operatório imediato ou recente, e as estenoses, que ocorrem tardiamente^(4–6,11).

Os CHBEs permitem estabelecer o diagnóstico de extravasamentos por meio da visibilização direta destes e da demonstração de seu local de origem (Figura 8). O tipo de lesão ductal é dado pelas classificações de Bismuth e Strasberg^(4–6,11).




A acurácia para detectar fístulas biliares foi 84% com o CHBE utilizado em conjunto com a colangiorressonância ponderada em T2⁽⁸⁾. A combinação dessas duas técnicas aumenta a acurácia para a correta identificação e localização do local de extravasamento (Figura 9)^(4–6,11).





DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE COLEÇÕES ABDOMINAIS COM FÍSTULAS BILIARES (BILOMA)

Os bilomas são coleções extrabiliares de bile que podem ser de causa espontânea, pós-traumática ou iatrogênica, ocorrendo geralmente no quadrante superior direito do abdome (70%). Sua correta caracterização permite a diferenciação com coleções de outra natureza e seu correto manejo. Uma imagem tardia após a administração de CHBE confirma que a coleção é composta de bile e permite a identificação do local de extravasamento^(4,5,11).

A contrastação específica do conteúdo biliar permite uma melhor diferenciação de coleções abdominais, ascite loculada ou formações císticas adjacentes aos ductos biliares, acrescentando informações importantes em relação à colangiopancreatografia convencional ponderada em T2 (Figura 10)^(4,5,11).




CONCLUSÃO

O CHBE é uma importante ferramenta que adiciona informações funcionais na avaliação perioperatória da árvore biliar, sendo complementar à colangiografia ponderada em T2^(3–6). A correta indicação e interpretação das imagens pode alterar a conduta clínica e evitar a realização de outros exames diagnósticos, procedimentos invasivos desnecessários, biópsias ou reabordagens^(2,11,12).


REFERÊNCIAS

1. Guglielmo FF, Mitchell DG, Gupta S. Gadolinium contrast agent selection and optimal use for body MR imaging. Radiol Clin North Am. 2014;52:637–56.

2. Van Beers BE, Pastor CM, Hussain HK. Primovist, Eovist: what to expect? J Hepatol. 2012;57:421–9.

3. Ringe KI, Husarik DB, Gupta RT, et al. Hepatobiliary transit times of gadoxetate disodium (Primovist^®) for protocol optimization of comprehensive MR imaging of the biliary system—what is normal? Eur J Radiol. 2011;79:201–5.

4. Gupta RT. Evaluation of the biliary tree and gallbladder with hepatocellular MR contrast agents. Curr Probl Diagn Radiol. 2013; 42:67–76.

5. Gupta RT, Brady CM, Lotz J, et al. Dynamic MR imaging of the biliary system using hepatocyte-specific contrast agents. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:405–13.

6. Seale MK, Catalano O, Saini S, et al. Hepatobiliary-specific MR contrast agents: role in imaging the liver and biliary tree. Radiographics. 2009;29:1725–48.

7. Hyodo T, Kumano S, Kushihata F, et al. CT and MR cholangiography: advantages and pitfalls in perioperative evaluation of biliary tree. Br J Radiol. 2012;85:887–96.

8. Kantarci M, Pirimoglu B, Karabulut N, et al. Non-invasive detection of biliary leaks using Gd-EOB-DTPA-enhanced MR cholangiography: comparison with T2-weighted MR cholangiography. Eur Radiol. 2013;23:2713–22.

9. Bittencourt LK, Hausmann D, Gasparetto EL, et al. Ressonância magnética do fígado com contraste hepato-específico: experiência clínica inicial no Brasil. Rev Col Bras Cir. 2012;40:237–40.

10. Goodwin MD, Dobson JE, Sirlin CB, et al. Diagnostic challenges and pitfalls in MR imaging with hepatocyte-specific contrast agents. Radiographics. 2011;31:1547–68.

11. Lee NK, Kim S, Lee JW, et al. Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009;29:1707–24.

12. Reimer P, Schneider G, Schima W. Hepatobiliary contrast agents for contrast-enhanced MRI of the liver: properties, clinical development and applications. Eur Radiol. 2004;14:559–78.

13. Lee SW, Cha SH, Chung HH, et al. Functional magnetic resonance cholangiography with Gd-EOB-DTPA: a study in healthy volunteers. Magn Reson Imaging. 2014;32:385–91.

14. Flancbaum L, Choban PS, Sinha R, et al. Morphine cholescintigraphy in the evaluation of hospitalized patients with suspected acute cholecystitis. Ann Surg. 1994;220:25–31.










1. Médica Radiologista do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil.
2. Médico Radiologista do Hospital Sírio-Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), São Paulo, SP, Brasil
3. Médico Radiologista do Hospital Regional de Presidente Prudente e do Hospital Nossa Senhora das Graças, Presidente Prudente, SP, Brasil
4. Doutor, Médico Radiologista do Hospital Sírio-Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), São Paulo, SP, Brasil
5. Professora Associada do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Médica Radiologista do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil
6. Professor Titular do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Médico Radiologista do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil

Trabalho realizado no Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dra. Luciana Carmen Zattar-Ramos
Hospital Sírio-Libanês. Rua Dona Adma Jafet, 91, Bela Vista
São Paulo, SP, Brasil, 01308-050
E-mail: lucianazattar@hotmail.com

Recebido para publicação em 8/11/2015.
Aceito, após revisão, em 7/6/2016.