Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O derrame papilar é um sintoma muito frequente, correspondendo à terceira queixa mamária mais comum, depois de dor e massas palpáveis, com uma prevalência de 5% a 10%^(1,2). Ele é considerado suspeito quando ocorre espontaneamente, quando é persistente, unilateral, sanguinolento ou serossanguinolento, e quando não está associado a gravidez ou lactação. Na maioria dos casos, o derrame papilar suspeito é causado por lesões benignas, como ectasia ductal (6% a 59%) e papiloma (35% a 56%)⁽³⁾. O risco de lesão maligna subjacente não é negligenciável, variando entre 5% e 23%⁽²⁾.

A anamnese e o exame físico, com inspeção visual e palpação das mamas e das papilas, têm papel essencial na diferenciação entre derrames papilares fisiológicos e patológicos. Deve-se investigar a data aproximada de aparecimento do sintoma, sua duração e frequência, se o derrame é espontâneo, e sua quantidade. Além disso, é importante investigar a data da última gravidez, aleitamento recente, uso de medicamentos (anticoagulantes, neurolépticos), trauma e tabagismo, assim como o estado hormonal da paciente e os antecedentes pessoais e familiares de doenças da mama ou dos ovários. A inspeção visual idealmente deve ser feita com o auxílio de uma lâmpada ou lupa que permita distinguir entre os derrames papilares e os pseudoderrames, que são provenientes de lesões do complexo areolopapilar. Deve-se localizar o derrame papilar (uni ou multiorificial, uni ou bilateral) e avaliar a coloração do líquido, o que é mais bem efetuado colocando um pouco dele sobre uma gaze.

Os derrames papilares fisiológicos, ou não suspeitos, possuem as seguintes características: são bilaterais, não espontâneos, antigos ou intermitentes, multiorificiais, de coloração láctea, verde ou escura. Por sua vez, os derrames unilaterais, uniorificiais, espontâneos, persistentes, serosos ou hemáticos devem ser considerados como patológicos e ser investigados por meio de exames de imagem.

Para o exame citológico do material proveniente da superfície papilar, a secreção pode ser colocada em lâmina seca (no caso de ser usado o método Giemsa) ou em lâmina fixada em álcool (no caso de ser usado o método de Papanicolau), sendo importante citar a cor do líquido no pedido de exame. A citologia tem a vantagem de ser um método fácil de ser realizado e indolor, porém tem a desvantagem de ser um método com sensibilidade variável, com taxas de falso-negativo superiores a 50% em caso de lesão maligna⁽⁴⁾.

O derrame papilar em homens deve ser sempre considerado um achado suspeito, dado que a incidência de carcinoma, neste contexto, é de cerca de 23%⁽⁵⁾. Ele ocorre em 25% dos casos de carcinoma ductal invasor e a presença de linfonodomegalia axilar é comum no momento do diagnóstico. Calcificações suspeitas ocorrem em 13% a 30% dos casos⁽⁶⁾.

Os métodos de imagem têm papel fundamental na avaliação da paciente com derrame papilar, uma vez que permitem a realização de biópsias guiadas. Tais biópsias têm sido cada vez mais precisas e capazes de fornecer ao patologista maior quantidade de tecido para avaliação. Caso seja encontrado papiloma na biópsia de fragmento, a maioria das instituições realiza a excisão cirúrgica, em razão da sua associação com carcinoma em alguns casos⁽⁷⁾. Estudos mais recentes mostram que pode ser feito o acompanhamento clínico e pelos métodos de imagem, sem a necessidade de cirurgia, em casos de papiloma único, intraductal, central e pequeno, diagnosticado por meio de mamotomia, e que não apresenta atipias celulares no anatomopatológico^(8,9).


AVALIAÇÃO PELOS MÉTODOS DE IMAGEM

Mamografia

A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, enfatizando a importância da mamografia no aprimoramento do diagnóstico mamário^(10–15). A mamografia deve ser sempre o primeiro exame a ser solicitado, porém, ela apresenta baixa sensibilidade nos casos de derrame papilar, variando de 20% a 25%⁽¹⁶⁾, pelo fato de serem as lesões geralmente retroareolares, pequenas, intraductais e não calcificadas⁽¹⁷⁾. Assim, uma mamografia negativa não exclui a possibilidade de uma doença subjacente.

O principal achado mamográfico são as calcificações. Elas podem ser tipicamente benignas, tais como calcificações com aspecto de “casca de ovo”, que podem estar associadas a papiloma, ou calcificações em bastão, usualmente associadas a ectasia ductal. Elas também podem ter morfologia e distribuição suspeitas, como as calcificações pleomórficas e o padrão de distribuição segmentar ou linear⁽¹⁾ (Figura 1). A mamografia também pode demonstrar a presença de nódulos, assimetria focal e ectasia ductal.




Em casos de derrame papilar, deve-se ter mais atenção à região retroareolar. Não existem protocolos na literatura de análise específica da região, mas em caso de dúvida, deve ser feita uma compressão localizada ou magnificação.

Ultrassonografia

A ultrassonografia (US) deve ser sempre realizada em casos de derrame papilar, mesmo que a mamografia já se mostre alterada⁽⁵⁾. Em estudo de Bahl et al.,
na detecção de carcinoma ductal in situ (CDIS) e carcinoma invasor em pacientes com derrame papilar suspeito, a US apresentou sensibilidade de 56% e especificidade de 75%⁽¹⁷⁾.

A técnica apropriada inclui uso de transdutores de alta frequência, gel aquecido e controle da temperatura ambiente para evitar contratura da musculatura da papila e aréola. Devem ser utilizadas manobras que melhorem a visualização das regiões intrapapilar e subareolar, como angulação do transdutor e observação ao longo do eixo do ducto, com discreta compressão periférica⁽¹⁸⁾.

Um dos principais achados na US é a ectasia ductal, considerada como calibre ductal maior que 3 mm. Nas pacientes com derrame papilar suspeito, o achado de ectasia ductal focal com conteúdo anecoide deve ser biopsiado, uma vez que este achado pode ser encontrado em metade dos casos de papiloma e em 14% dos casos de CDIS^(1,19). A localização periférica da ectasia ductal focal, a irregularidade das margens do ducto, o espessamento da parede ductal e a presença de tecido hipoecoico adjacente são características que podem indicar malignidade⁽²⁰⁾.

Na presença de derrame papilar patológico, nódulos e áreas de sombra acústica em localização subareolar devem ser classificados como BI-RADS 4 ou 5. Tais áreas podem estar relacionadas a CDIS, cujo diagnóstico ultrassonográfico é difícil, com falso-negativos em torno de 80%⁽¹⁾.

O Doppler pode ajudar na diferenciação entre ducto com secreção espessa e nódulo intraductal, demonstrando vascularização no interior deste último⁽¹⁷⁾. A causa mais comum de nódulo neste sítio é o papiloma único, localizado a poucos centímetros da papila, usualmente resultando em obstrução ductal (Figura 2). As características que aumentam o risco de malignidade são a idade da paciente acima de 50 anos, nódulo maior que 1 cm e distância da papila maior que 3 cm⁽²⁰⁾.




A US é muito importante na avaliação second-look após o exame de ressonância magnética (RM), uma vez que é mais simples realizar a biópsia e a marcação pré-cirúrgica das lesões guiadas por ela. Os seus resultados são melhores na detecção de nódulo, comparativamente ao realce não nodular⁽²¹⁾ (Figura 3).




RM

Existem poucos estudos sobre o uso da RM em casos de derrame papilar. Segundo a European Society of Breast Cancer Specialists, é uma indicação emergente, ainda sem validação, sendo os estudos com nível de evidência C. Na prática clínica, a RM pode ser realizada em caso de derrame papilar suspeito em que a mamografia e a US mostraram-se normais⁽²²⁾. A RM tem bom valor preditivo negativo, em torno de 90%, sendo os falso-negativos representados pelos CDISs de baixo grau ou muito pequenos^(22–24). A avaliação da localização e da extensão da lesão por RM é melhor comparativamente à mamografia e à US^(1,25). A RM também pode identificar lesões que inicialmente passaram despercebidas e que poderão ser vistas na US ou na mamografia second-look, especialmente na região retroareolar (Figura 4).




O principal achado da RM nas pacientes com derrame papilar suspeito é o realce não nodular. Em estudo de 47 pacientes com esta queixa, os achados mais frequentes em lesão maligna foram o realce não nodular com distribuição segmentar (59%), o padrão de realce interno heterogêneo (57%) e a curva de realce do tipo platô (40%)⁽²⁶⁾. O conteúdo hiperproteico ou hemorrágico intraductal pode ter hipersinal nas sequências ponderadas em T1, simulando realce com distribuição linear ou segmentar. Para diferenciar os dois achados, devem ser avaliadas as sequências pré-contraste e subtração digital das imagens. Na presença do sintoma, foco de realce pelo meio de contraste deve ser valorizado, pois pode corresponder a papiloma.

As principais críticas à RM são o seu custo elevado, a detecção de imagens adicionais que podem gerar outros exames de controle ou biópsias não relacionadas à queixa clínica da paciente e a dificuldade de diferenciar se a lesão é intraductal ou não⁽²⁵⁾. Neste caso, é indispensável a realização da US second-look.

Ductografia

Por longo tempo a ductografia foi considerada o exame padrão para avaliação da descarga papilar. Estudo de Manganaro et al. comparou 53 pacientes com descarga unilateral que realizaram ductografia e RM e avaliou a capacidade de ambos os métodos de identificar doenças e distinguir entre lesões benignas e malignas. A RM mostrou maior sensibilidade (98%) em comparação com a ductografia (49%) para identificar a doença ductal e ambos os métodos apresentaram alta especificidade. A RM foi capaz não apenas de demonstrar a doença ductal, mas também demonstrou lesões no parênquima adjacente⁽²⁷⁾.


DISCUSSÃO

Embora o papel da RM no estudo do câncer de mama seja crescente^(28,29), existem poucos estudos sobre o seu uso em casos de derrame papilar.

Apesar da ausência de evidências científicas suficientes sobre o benefício do seu uso em pacientes com derrame papilar suspeito e mamografia e US normais, a maior parte dos autores recomenda realizar RM das mamas. Caso a RM encontre uma lesão suspeita, a US second-look já é rotina para tentar localizar o achado. Porém, caso a RM mostre realce não nodular com distribuição linear ou segmentar, em correspondência com o local do derrame papilar, a mamografia second-look com ampliação daquela região pode ser útil na pesquisa de calcificações suspeitas, permitindo a realização de biópsia estereotáxica. Não tendo sido encontrada nenhuma anormalidade, a biópsia do achado suspeito deve ser feita guiada por RM⁽¹⁾.

Historicamente, a ressecção cirúrgica dos ductos terminais da mama era a regra para as pacientes com derrame papilar suspeito e mamografia, US e RM normais. Atualmente, tem sido demonstrado que o risco de lesão maligna é muito baixo nessas pacientes, principalmente se não existem outros sinais clínicos suspeitos. Além disso, quando existe alguma lesão maligna, trata-se de CDIS de baixo grau ou de tumores muito pequenos. A literatura mais recente recomenda que, em caso de paciente com derrame papilar com mamografia, US e RM normais, seja proposto acompanhamento semestral por dois anos, até a resolução espontânea do derrame, que ocorre em 81% dos casos^(1,16,30). O protocolo de acompanhamento pode ser US e exame clínico semestrais e mamografia anual. Por outro lado, deve-se pensar em cirurgia para as pacientes com derrame papilar muito importante, causando desconforto, ou persistente por mais de dois anos⁽¹⁾.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

A maioria dos derrames papilares suspeitos tem origem benigna, com risco de malignidade em torno de 5%, constituído principalmente de CDIS. Após avaliação clínica e exame físico, a investigação por imagem inicia-se com mamografia e US, com especial atenção para a região retroareolar, sendo a sensibilidade relatada de 20% a 25% para a mamografia e 65% a 85% para a US. A RM pode ser utilizada nos casos em que a mamografia e a US encontram-se normais, sendo seu uso baseado em sua alta sensibilidade para lesões papilares e para lesões malignas. O achado mais frequente na RM é o realce não nodular, sendo mais suspeito para malignidade quando apresentar distribuição segmentar e padrão de realce interno heterogêneo. Nos casos com achados suspeitos à RM, a mamografia ou a US second-look podem facilitar a biópsia das lesões. Nas pacientes com todos os exames de imagem normais, pode ser sugerido protocolo de acompanhamento clínico, mamográfico e ultrassonográfico, havendo resolução espontânea do derrame papilar em grande número de casos.


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1. Mestre, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médica Radiologista da Conrad Diagnóstico por Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil
2. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médica Radiologista da Conrad Diagnóstico por Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil

Trabalho realizado na Conrad Diagnóstico por Imagem, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dra. Ivie Braga de Paula
Conrad Diagnóstico por Imagem
Rua Rio Grande do Norte, 77, Santa Efigênia
Belo Horizonte, MG, Brasil, 30130-130
E-mail: iviepaula@gmail.com

Recebido para publicação em 15/6/2016.
Aceito, após revisão, em 14/12/2016.