CARTA AO EDITOR
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Autho(rs): Carla Lorena Vasques Mendes de Miranda1; Camila Soares Moreira de Sousa1; Nathalie Gonçalves Nascimento Pinheiro Cordão1; Breno Braga Bastos2; Francisco Edward Mont''Alverne Filho1 |
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Sr. Editor,
Paciente feminina, 83 anos, com queixa de constipação, foi encaminhada à instituição para realização eletiva de enema opaco com contraste baritado, que demonstrou irregularidade difusa do pregueado mucoso de alças intestinais colônicas e sinais de extravasamento do meio de contraste para a cavidade abdominopélvica (Figura 1). Após o exame, permaneceu estável e sem queixas adicionais e não aceitou ser internada, assinando termo de responsabilidade. Mesmo orientada sobre os riscos, manteve-se irredutível, argumentando que retornaria se apresentasse algum sintoma. Posteriormente, retornou ao hospital com quadro de abdome agudo, onde se realizou tomografia computadorizada de abdome para avaliação pré-operatória, que demonstrou hérnias de parede abdominal, diverticulose do cólon sigmoide e grande quantidade de material de contraste, distribuídos difusamente pela cavidade peritoneal e pelas hérnias (Figura 2). Considerou-se como principal hipótese perfuração de parede do trato gastrintestinal após a realização do enema opaco. A paciente foi submetida a laparotomia exploradora, com inventário da cavidade abdominal, que confirmou os achados tomográficos e identificou ponto de laceração retossigmoide. A paciente faleceu após 14 dias de internação na unidade de terapia intensiva. Figura 1. Imagens de enema opaco em incidências perfil (A) e anteroposterior (B). Figura 2. Imagens de cortes axial (A) e sagital (B) de tomografia computadorizada do abdome. A perfuração colorretal é complicação grave do enema opaco, cuja ocorrência exata é difícil estabelecer, porém, alguns estudos indicam incidência média de 0,02% a 0,23% dos exames realizados, com taxa de mortalidade de até 50%(1,2). Os locais mais comumente afetados são o cólon sigmoide e o reto. Etiologicamente, as perfurações podem ser divididas em iatrogênica e secundária a fraqueza da parede colorretal. As perfurações iatrogênicas podem ocorrer por introdução forçada do cateter na parede anterior do reto, hiperinsuflação do balão ou pressão hidrostática excessiva durante a injeção do contraste. O segundo grupo corresponde aos pacientes com comorbidades prévias, como doença inflamatória intestinal, diverticulite aguda, processos obstrutivos colorretais, procedimento cirúrgico recente, idade avançada e corticoterapia, que tornam estes pacientes mais suscetíveis a perfuração durante o enema opaco(3). Nesses casos em que há risco elevado, contraste solúvel em água deve ser considerado. Os sintomas são variáveis e dependem do local e tamanho da lesão, podendo iniciar com quadro clínico de dor abdominal e evoluir para peritonite, sepse e choque. Entretanto, em menos de 10% dos casos o paciente pode ser assintomático nos primeiros dias após ter realizado o exame, podendo o radiologista ser o primeiro a sugerir a perfuração, como foi na paciente deste relato(3,4). Em casos de estabilidade do paciente, foco pequeno de perfuração e ausência de fezes no trato gastrintestinal, bem como no retroperitônio, adota-se tratamento conservador. Caso contrário, a laparotomia exploradora faz-se necessária(5). O enema opaco é um exame rotineiro, mas que necessita de cautela durante a sua realização. Nos casos de perfuração, a adoção de terapêutica deve ser precoce, individualizada para cada tipo de lesão e na dependência das condições clínicas do paciente, o que permite a redução da morbidade e mortalidade desta afecção. REFERÊNCIAS 1. Batista RR, Castro CAT, Pincinato A, et al. Perfuração retal incompleta após enema opaco: relato de caso. Rev Bras Coloproctol. 2010;30:347-51. 2. de Feiter PW, Soeters PB, Dejong CHC. Rectal perforations after barium enema: a review. Dis Colon Rectum. 2006;49:261-71. 3. Gayer G, Zissin R, Apter S, et al. Perforations of the rectosigmoid colon induced by cleansing enema: CT findings in 14 patients. Abdom Imaging. 2002;27:453-7. 4. Paran H, Butnaru G, Neufeld D, et al. Enema-induced perforation of the rectum in chronically constipated patients. Dis Colon Rectum. 1999;42:1609-12. 5. Madhala O, Greif F, Cohen M, et al. Major rectal perforations caused by enema: is surgery mandatory? Dig Surg. 1998;15:270-2. 1. Med Imagem – Radiologia, Teresina, PI, Brasil 2. UDI 24 horas – Radiologia, Teresina, PI, Brasil Endereço para correspondência: Dra. Camila Soares Moreira de Sousa Med Imagem – Radiologia. Rua Paissandu, 1862, Centro Teresina, PI, Brasil, 64001-120 E-mail: camilasoares__@hotmail.com |