Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Bronquiectasia é uma dilatação brônquica irreversível, que pode ser focal ou difusa. Geralmente, é decorrente de infecção crônica, obstrução das vias aéreas proximais ou anormalidades brônquicas congênitas, como fibrose cística ou discinesia ciliar, que propiciam infecções⁽¹⁾. A bronquiectasia acomete entre 1/1.000 e 1/5.000 indivíduos na população em geral⁽²⁾.

Diante da suspeita clínica de bronquiectasia, o algoritmo de investigação utiliza métodos de imagem para o diagnóstico, incluindo a radiografia simples de tórax e a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) dos pulmões. A TCAR é, atualmente, considerada o método de escolha para o diagnóstico. O protocolo de aquisição das imagens com cortes de 1 a 1,5 mm de espessura, em intervalos de 10 mm, apresenta sensibilidade e especificidade de 98% e 93–99%, respectivamente^(3–5).

O uso de sistemas de quantificação de bronquiectasias por exames de imagem – também chamados de escores radiológicos – permite uma padronização dos achados anormais e apresenta boa correlação com os testes funcionais e qualidade de vida^(6–8), podendo tais sistemas serem usados como ferramentas de acompanhamento clínico dos pacientes e de resposta terapêutica⁽⁹⁾.

O primeiro sistema de quantificação de bronquiectasias feito para a radiografia simples foi apresentado em 1958⁽¹⁰⁾. Desde então, uma série de sistemas de quantificação pela TCAR foi desenvolvida^(11–18), e mais recentemente foram propostos alguns outros para tomossíntese⁽¹⁹⁾ e ressonância magnética⁽²⁰⁾. Porém, a maioria deles é baseada nos achados tomográficos em pacientes portadores de fibrose cística.

Não encontramos, na literatura, estudos sobre a quantificação de bronquiectasias pela TCAR em adultos habitantes de países em desenvolvimento, como o Brasil. O objetivo do presente estudo foi avaliar a concordância entre radiologistas na quantificação de bronquiectasias pela TCAR e na identificação dos achados associados à doença, como impactação mucoide, espessamento de paredes brônquicas e acometimento pulmonar, utilizando o sistema de escore proposto por Brody et al.⁽¹⁸⁾.


MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo foi prospectivo e observacional. Foram selecionadas 43 TCARs de pacientes adultos, com diagnóstico de bronquiectasias, provenientes de ambulatório específico de pneumologia de um centro de referência terciário, no período de março a junho de 2008. Todos os pacientes tinham diagnósticos clínico e por imagem de bronquiectasias e foram incluídos de acordo com a sequência do atendimento ambulatorial. Foi obtido termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição.

As TCARs do tórax foram realizadas no seguimento clínico dos pacientes, de acordo com a solicitação do médico assistente. Os cortes tomográficos foram feitos com técnica de exame segundo os seguintes critérios: decúbito dorsal, sem contraste intravenoso, com espessura de 1 a 2 mm, incremento de 10 mm, filtro de alta resolução, matriz de 512 × 512 e tempo de exposição de 1 a 2 segundos por corte. As imagens obtidas foram documentadas com janela para o parênquima pulmonar (window width: 1000 a 1500; window level: –600 a –800) e para o estudo do mediastino (window width: 300 a 400; window level: 50 a 80). A fase expiratória foi realizada em 18 pacientes, mas em apenas 10 deles foi considerada adequada para análise pelos radiologistas. Os casos que não apresentaram redução luminal significativa da traqueia durante a fase de expiração, associada a convexidade da parede posterior, ou os casos com artefatos de movimentação respiratória que dificultavam a correta análise das imagens foram desconsiderados para o estudo.

As imagens de TCAR foram analisadas por dois radiologistas, ambos com menos de cinco anos de experiência em radiologia torácica, que haviam recebido treinamento padrão para TCAR nos seus estudos acadêmicos, e que receberam orientação prévia de outro radiologista com mais de cinco anos de experiência em imagem do tórax, para avaliação e classificação dos exames. As leituras foram realizadas de modo independente e cego. Os dois radiologistas avaliadores não receberam informações sobre a história ou os dados clínicos dos pacientes, o que poderia influenciar a avaliação dos achados de imagem, e analisaram os exames em filmes tomográficos, em negatoscópios. Um dos radiologistas realizou nova análise dos exames de TCAR após 30 a 90 dias, para avaliar a concordância intraobservador.

Utilizando-se o escore de Brody et al.⁽¹⁸⁾, cada lobo pulmonar (considerando-se o segmento lingular do lobo superior esquerdo como um lobo separado) foi avaliado separadamente quanto a presença, tamanho e extensão das bronquiectasias, e de seus achados relacionados, como impactação mucoide, espessamento de paredes brônquicas, opacidades parenquimatosas, áreas de vidro fosco, cistos/bolhas e aprisionamento aéreo.

O escore final foi calculado pela soma das pontuações de cada achado específico de todos os seis lobos, multiplicada pela gravidade do acometimento. Os escores foram normalizados numa escala que variava de 0 a 100, com um valor alto indicando maior acometimento pela doença.

Posteriormente, foram avaliadas as concordâncias interobservador e intraobservador para a quantificação das bronquiectasias e seus achados associados na TCAR. Para a análise das concordâncias foi utilizado o índice kappa (κ), com intervalos de confiança de 95%, útil para a categorização da variabilidade obtida pela interpretação de dois grupos de informações. Para a categorização das bronquiectasias, foi utilizado o índice κ, caracterizado por: κ menor que 0,00 = sem concordância; κ entre 0,00 e 0,20 = insignificante; κ entre 0,21 e 0,40 = mediano; κ entre 0,41 e 0,60 = moderado; κ entre 0,61 e 0,80 = substancial; κ entre 0,81 e 1,00 = quase perfeito⁽²¹⁾.

Nos casos em que não foram utilizadas todas as categorias de análise em ambas as avaliações, o teste de κ não podia ser aplicado. Nestas ocasiões, foi utilizado o cálculo da concordância geral: quanto maior o seu valor, mais próximos estavam os valores das avaliações dos observadores.

A concordância entre os observadores do escore final de bronquiectasia para cada paciente foi realizada de duas maneiras. O coeficiente de correlação intraclasse mostra o grau de concordância e reprodutibilidade entre as duas avaliações. Conover⁽²²⁾ estabelece o seguinte critério para o coeficiente de correlação intraclasse: ≥ 0,75, excelente correlação; ≥ 0,40 e < 0,75, moderada correlação; < 0,40, fraca correlação.

O gráfico de Bland-Altman⁽²³⁾ verifica a concordância entre dois métodos de medida, representando a diferença entre cada par de valores por suas médias. Para verificar o limite de concordância nos gráficos, considerou-se duas vezes o desvio-padrão da média das diferenças.


RESULTADOS

Foram avaliadas imagens de TCAR de 43 pacientes, sendo 24 mulheres e 19 homens, com idade variando de 15 a 78 anos (média de 46,5 anos). Os fatores causadores de bronquiectasia mais comumente encontrados foram infecções de repetição e sequela de tuberculose, ambos com acometimento de 14 pacientes. Em nove casos não foi possível determinar a causa do desenvolvimento de bronquiectasias e essas foram classificadas como idiopáticas. Antecedentes de discinesia ciliar primária, síndrome de Kartagener, fibrose cística, deficiência de IgM, micobacteriose atípica e bronquiectasias pós-bulectomia em paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica foram encontrados em um paciente cada.

Foi encontrada distribuição simétrica das alterações pelos lobos pulmonares por ambos os observadores, tendo o observador 1 encontrado 18% delas no lobo superior direito e lobo médio, 20% no lobo inferior direito, 12% no lobo superior esquerdo, 15% na língula e 17% no lobo inferior esquerdo, e o observador 2, encontrado 17%, 19%, 19%, 10%, 18% e 17%, respectivamente (Tabela 1).




Na avaliação do maior tamanho e do tamanho médio das bronquiectasias (Figura 1), a concordância entre os observadores foi moderada, com valores de κ de 0,45 (p < 0,001) e 0,48 (p < 0,001), respectivamente. Para a concordância intraobservador, os resultados também foram moderados, com valores de κ de 0,54 (p < 0,001) e 0,50 (p < 0,001), respectivamente.




Na classificação da aparência da bronquiectasia (cilíndrica, sacular e varicosa) (Figura 2), também houve concordância moderada entre os observadores, com κ = 0,43 (p < 0,001) na avaliação interobservador e κ = 0,47 (p < 0,001) na avaliação intraobservador. Na distribuição central e periférica, foram encontrados valores de κ = 0,48 (p < 0,001) para o acometimento central e concordância geral de 71,7% para o periférico, e valores de κ = 0,46 (p < 0,001) e κ = 0,51 (p < 0,001) na avaliação intraobservador. As bronquiectasias centrais foram encontradas em 64% dos casos pelo observador 1 e em 66% dos casos pelo observador 2, e as bronquiectasias periféricas foram encontradas em 36% dos casos pelo observador 1 e em 34% pelo observador 2.




Para a presença de impactação mucoide, os valores de concordância foram maiores quando era central, apresentando concordância geral de 68,3% na avaliação interobservador, e mediana, com κ = 0,39 (p < 0,001), na avaliação intraobservador. Para as impactações periféricas, a concordância foi mediana em ambas as avaliações, com κ = 0,34 (p < 0,001) entre os observadores e κ = 0,35 (p < 0,001) para a concordância intraobservador. A presença de impactação mucoide central foi encontrada em 42% dos casos pelo observador 1 e em 46% dos casos pelo observador 2. Já a impactação mucoide periférica foi encontrada em 58% dos casos pelo observador 1 e em 54% pelo observador 2.

A gravidade do espessamento brônquico foi o achado com menor concordância entre os observadores (κ = 0,21 interobservador e κ = 0,30 intraobservador, com p < 0,001), principalmente nos casos de localização central, com κ = 0,16 na avaliação interobservador e κ = 0,29 (p < 0,001) na avaliação intraobservador. Na análise da presença de espessamento brônquico de distribuição periférica, os resultados foram melhores entre os observadores, com concordância geral de 61,3%. Na avaliação intraobservador, essa mesma análise mostrou concordância mediana, com κ = 0,29 (p < 0,001). O espessamento brônquico central foi encontrado em 78% dos casos pelo observador 1 e em 71% dos casos pelo observador 2. Já o espessamento brônquico periférico foi encontrado em 22% dos casos pelo observador 1 e em 29% pelo observador 2.

A análise da presença de opacidade no parênquima pulmonar, vidro fosco e cisto/bolha teve concordância mediana entre os observadores, com κ = 0,39 (p < 0,001), concordância geral de 64,3% e κ = 0,47 (p < 0,001), respectivamente. Na avaliação intraobservador, esses valores foram semelhantes, apresentando concordância geral de 71,9%, κ = 0,24 (p < 0,001) e κ = 0,44 (p < 0,001).

Para os pacientes que realizaram a expiração com boa qualidade (10 no total), a concordância da presença de aprisionamento aéreo foi 47,8% entre os observadores e um pouco melhor para a concordância intraobservador, com valor geral de 53,1%.

Na avaliação da concordância interobservador, o coeficiente de correlação intraclasse foi 0,85, com intervalo de confiança de 95% entre 0,74 e 0,91. Para a concordância intraobservador, o coeficiente de correlação intraclasse foi 0,81, com intervalo de confiança de 95% entre 0,68 e 0,89 (Figura 3).




DISCUSSÃO

A avaliação por TCAR das doenças pulmonares tem sido motivo de uma série de publicações recentes na literatura radiológica nacional^(24–32). Os resultados do presente estudo demonstram que, na avaliação de pacientes com bronquiectasias na TCAR, a concordância interobservador e intraobservador para cada achado tomográfico de modo isolado foi geralmente moderada. Porém, na obtenção do escore total de cada paciente, o grau de concordância e reprodutibilidade entre as duas avaliações foi excelente.

A bronquiectasia cilíndrica foi o padrão morfológico mais comum neste estudo, sendo este achado condizente com o da literatura⁽³³⁾. As bronquiectasias varicosas podem ser confundidas com os outros padrões morfológicos caso seja analisada num plano transversal, o que pode mimetizar a bronquiectasia cilíndrica e a cística. Estes artefatos poderiam justificar a concordância moderada (κ = 0,43 e κ = 0,47) entre os observadores e na análise intraobservador na caracterização do tipo morfológico das bronquiectasias.

A análise da presença de impactação mucoide central mostrou concordância moderada nas duas avaliações, ao contrário da periférica, que não apresentou boa correlação entre os observadores e entre as avaliações do mesmo observador. Isto provavelmente ocorreu em razão da presença de outros achados que poderiam mimetizar nódulos em "árvore em brotamento", como nódulos centrolobulares classificados como vidro fosco ou artefatos de movimentação.

O espessamento da parede brônquica é achado frequente em pacientes com bronquiectasias. Estudo longitudinal recente, em população adulta, demonstrou que a gravidade do espessamento da parede brônquica foi o determinante primário no declínio funcional do paciente, implicando que a TCAR poderia ser útil no monitoramento da progressão da doença⁽³⁴⁾. Vários autores propuseram formas de avaliação qualitativa para a sua presença⁽³⁵⁾, porém, nenhuma delas obteve grande aceitação, e a definição do que constitui o espessamento anormal das paredes brônquicas continua incerta⁽³⁶⁾. Com o advento dos aparelhos de tomografia computadorizada com múltiplos detectores (TCMD), é possível avaliar a presença de espessamento de paredes brônquicas por meio de softwares dedicados⁽³⁷⁾. Este foi o achado com menor valor de concordância no presente estudo, nas duas avaliações, principalmente o espessamento central.

De fato, estudos já demonstraram que a concordância interobservador na avaliação de espessamento de paredes brônquicas foi pior que a da dilatação brônquica. Roberts et al. registraram excelente valor de κ para a gravidade (κ = 0,87) e extensão da bronquiectasia (κ = 0,82) e um valor moderado para o espessamento de paredes brônquicas⁽³⁸⁾. Diederich et al. encontraram valores de κ menores para os três parâmetros, respectivamente, 0,78, 0,76 e 0,64⁽³⁵⁾.

A concordância para a presença de opacidades pulmonares, áreas de vidro fosco e cisto/bolha foi mediana entre os dois observadores e na avaliação intraobservador. A concordância para tais achados poderia ser maior se os observadores fossem mais experientes em radiologia torácica, permitindo maior distinção dos padrões de lesão na TCAR. Contudo, procurou-se reproduzir a utilização do modelo de quantificação das bronquiectasias por radiologistas gerais, não especialistas em imagem torácica, traduzindo o que ocorreria com maior frequência na prática diária.

Estudo realizado com 70 indivíduos portadores de bronquiectasias, diagnosticadas pela TCAR, mostrou aprisionamento aéreo em 34% das imagens obtidas em expiração⁽³⁹⁾. No presente estudo, a amostra de pacientes com série expiratória adequada na TCAR foi pequena (10 casos), por causa das dificuldades técnicas para aquisição de exames com boa qualidade. As concordâncias entre os observadores e entre o mesmo observador foram medianas para determinação de aprisionamento aéreo, refletindo o registrado na literatura⁽³⁵⁾.

Estudos demonstraram que a TCMD, especialmente a realizada em aparelhos com 16 canais de detectores, é superior à TCAR na avaliação de bronquiectasias^(2,40,41), porém, a TCAR ainda tem papel importante no nosso meio, por ser mais acessível. O exame pode ser realizado em aparelhos de tomografia helicoidais, com evolução tecnológica inferior à TCMD, sem prejuízo na qualidade. Outra vantagem da TCAR é a obtenção da imagem com uma apneia por corte tomográfico (com duração de cerca de 1 segundo), enquanto a aquisição dos cortes finos da TCMD de todo o tórax necessita de uma apneia de 10 a 15 segundos⁽⁴¹⁾. Para os pacientes dispneicos, esta diferença pode ser decisiva na qualidade da imagem. Além disso, há uma diferença de dose de radiação entre os métodos, que é muito maior na TCMD^(42,43).

Como limitação do nosso estudo, registramos a análise das imagens em filmes tomográficos, o que limitou a avaliação dos achados. A análise dos exames em uma estação de trabalho facilitaria a diferenciação entre bronquiectasias e lesões císticas, por exemplo, aumentando a concordância entre os observadores. Todavia, não foi uma desvantagem significativa para o resultado final da pontuação pelo escore.

Em conclusão, os achados tomográficos de bronquiectasia apresentaram concordância regular entre os observadores e na análise intraobservador, quando avaliados isoladamente, mas na análise final dos achados não houve mudanças significativas na classificação final de gravidade das bronquiectasias para cada paciente. Este fato demonstra a boa reprodutibilidade do método para quantificação de bronquiectasias, com o objetivo de mensurar a gravidade da doença.

Os resultados deste estudo, demonstrando excelente correlação para o escore tomográfico, segundo o modelo de quantificação proposto por Brody et al.⁽¹⁸⁾, abrem como perspectiva a possibilidade de correlacionar os resultados da quantificação e o escore tomográfico com dados clínicos e funcionais dos pacientes, permitindo que a TCAR do tórax possa ter fator prognóstico e servir como ferramenta de acompanhamento não invasivo para pacientes adultos portadores de bronquiectasias.


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1. Mestre, Médica Radiologista da Clínica da Imagem do Tocantins, Araguaína, TO, Brasil
2. Médico Radiologista da Fundação Instituto de Pesquisa e Estudos de Diagnóstico por Imagem (FIDI), São Paulo, SP, Brasil
3. Doutor, Professor do Curso de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor), Fortaleza, CE, Brasil
4. Doutor, Coordenador da Equipe de Imagem Torácica do Grupo Fleury, São Paulo, SP, Professor Orientador da Pós-Graduação em Radiologia Clínica da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dra. Milene Carneiro Barbosa de Brito
Clínica da Imagem do Tocantins
Rua Treze de Maio, 1359, Centro
Araguaína, TO, Brasil, 77803-130
E-mail: milenebrito7@gmail.com

Recebido para publicação em 5/8/2015.
Aceito, após revisão, em 21/12/2015.

Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.