Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Sr. Editor,

Homem, 26 anos, queixando-se de tosse e febre há alguns dias. Relatou regime para emagrecimento nos últimos quatro meses, com perda ponderal de 20 kg. Negou comorbidades.

Radiografia torácica caracterizou consolidação pulmonar à esquerda. Hemogramas apresentaram leucocitose e contagem de linfócitos no limite inferior da normalidade. Radiografias subsequentes, na vigência de antibioticoterapia, mostraram aumento da consolidação. Tomografia computadorizada torácica exibiu, no pulmão esquerdo, consolidação com broncograma aéreo e opacidade hilar parcialmente arredondada, ambas contendo áreas hipodensas (Figura 1A), levantando as hipóteses de processo infeccioso ou neoplásico. Devido a surgimento de confusão mental, crises convulsivas e instabilidade postural, realizou-se ressonância magnética (RM) encefálica, que demonstrou múltiplas lesões císticas intraparenquimatosas (Figura 1B), sem realce e com mínimo edema marginal.




Estudo anatomopatológico de biópsia da consolidação pulmonar revelou infecção fúngica com características de micose profunda por criptococos. A coloração com mucicarmim mostrou positividade para muco da cápsula fúngica. As sorologias para HIV, HBV e HCV foram negativas. Iniciou-se terapia com fluconazol alternada com anfotericina B. O paciente apresentou estado geral instável durante a internação, sendo submetido a traqueostomia e desenvolvendo candidíase traqueal subsequente. Recebeu alta após melhora clínica, para seguimento ambulatorial, com terapia domiciliar e atenção para dieta adequada.

Cinco semanas após a alta, retornou ao hospital com piora do estado neurológico. RMs do encéfalo nesta segunda internação mostraram surgimento de acentuado e progressivo edema vasogênico perilesional (Figura 1C) e importante realce das lesões pelo agente paramagnético. Em análises de punção liquórica não foram encontrados Cryptococcus nem outro tipo de infecção, indicando resposta efetiva do tratamento. A associação de piora clínica e radiológica, apesar de resposta efetiva ao tratamento, em um paciente com indícios de imunodepressão provavelmente por restrição nutritiva alimentar, sugeriu fortemente a possibilidade de síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI). Foi então instituída corticoterapia com manutenção da terapia antifúngica, observando-se importante melhora clínica do paciente e regressão das lesões em controle com exames de imagem (Figura 1D).

A criptococose é comum em pacientes imunodeprimidos, causada principalmente pela infecção via inalatória dos fungos Cryptococcus neoformans ou Cryptococcus gattii^(1–4). A colonização pulmonar é frequente, muitas vezes assintomática. Os sintomas surgem, notadamente, quando ocorre acometimento meningoencefálico, apresentando alto tropismo por este sítio^(1–5). Algumas das apresentações incluem massas e consolidações pulmonares^(1,3), formações císticas gelatinosas encefálicas, destacadamente nos tálamos e núcleos da base⁽²⁾. Um dos diagnósticos diferenciais é neoplasia pulmonar com metástase encefálica^(3,4). O diagnóstico é feito pela identificação do fungo, pesquisado no escarro, lavado broncoalveolar, liquor, cortes histológicos e cultura⁽⁴⁾. Fluconazol e anfotericina-B são opções terapêuticas^(2,4).

A má-nutrição é uma causa conhecida de imunodeficiência, afetando os mecanismos de imunidade adaptativa^(5,6). A SIRI é observada em alguns casos de síndrome da imunodeficiência adquirida ou imunodepressão, na qual o sistema imunológico começa a se recuperar, respondendo a uma infecção oportunista adquirida anteriormente, com exuberante resposta inflamatória que, paradoxalmente, causa piora dos sintomas^(2,7,8). Descrevemos um caso incomum sugestivo de SIRI relacionada a criptococose em paciente HIV negativo, provavelmente desenvolvendo imunodepressão por restrição alimentar para emagrecimento.


REFERÊNCIAS

1. Fox DL, Müller NL. Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients: CT findings in 12 patients. AJR Am J Roentgenol. 2005;185: 622–6.

2. Saigal G, Post MJD, Lolayekar S, et al. Unusual presentation of central nervous system cryptococcal infection in an immunocompetent patient. AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26:2522–6.

3. McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, et al. Thoracic mycoses from opportunistic fungi: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 1995;15:271–86.

4. Severo CB, Gazzoni AF, Severo LC. Chapter 3 – Pulmonary cryptococcosis. J Bras Pneumol. 2009;35:1136–44.

5. Fontana MH, Coutinho MF, Camargo ES, et al. Neurocryptococcosis in childhood. Report of three cases in the first decade of life. Arq Neuropsiquiatr. 1987;45:403–11.

6. Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 Suppl 2):S195–203.

7. Murdoch DM, Venter WDF, Van Rie A, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of common infectious manifestations and treatment options. AIDS Res Ther. 2007;4:9.

8. Somerviller LK, Henderson AP, Chen SCA, et al. Successful treatment of Cryptococcus neoformans immune reconstitution inflammatory syndrome in an immunocompetent host using thalidomide. Med Mycol Case Rep. 2014;7:12–4.










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