Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Comprometimento extranodal ocorre em 40% dos pacientes com linfoma⁽¹⁾ e representa doença linfoproliferativa em tecidos diferentes dos linfonodos, timo e tonsilas. Exceção se faz ao baço, considerado nodal na doença de Hodgkin e extranodal no linfoma não Hodgkin (LNH)⁽²⁾. Linfomas são considerados extranodais primários quando não há envolvimento nodal ou há um envolvimento mínimo de linfonodos, sendo o componente extranodal dominante^(2,3). O envolvimento secundário, como doença avançada, é significativamente mais comum^(1,4). A doença extranodal é mais comum no LNH, ocorrendo em 25% dos casos. Na tomografia computadorizada (TC), o linfoma normalmente apresenta-se com densidade discretamente menor que o parênquima do órgão envolvido⁽²⁾. Frequentemente, mostra pouca impregnação pelo contraste⁽²⁾. Realce heterogêneo pode ser visto em massas volumosas, decorrente de áreas de necrose central. Calcificações habitualmente não são encontradas no linfoma sem tratamento prévio⁽²⁾.


BAÇO

O acometimento esplênico ocorre em 30% a 40% dos pacientes com linfoma⁽⁵⁾. O linfoma esplênico primário é raro. Infiltração difusa é a forma mais comum de apresentação. Determina esplenomegalia homogênea, mas também pode apresentar-se com baço de tamanho normal. Nestes casos, métodos de imagens funcionais, como FDG-PET/TC, auxiliam o diagnóstico⁽¹⁾. Massa solitária ou nódulos multifocais linfomatosos são hipodensos na TC, com pouca impregnação pelo meio de contraste (Figura 1). Deve-se diferenciá-los de infartos esplênicos, bem como de microabscessos fúngicos.




FÍGADO

O linfoma hepático primário é raro⁽²⁾. Infiltração difusa é o padrão mais comum, podendo ser facilmente negligenciada em razão do seu aspecto homogêneo⁽⁵⁾. O padrão nodular é observado em apenas 10% dos casos. Massas multifocais e lesões miliares linfomatosas são semelhantes a doença metastática e microabscessos. A diferenciação baseia-se no aspecto relativamente homogêneo do linfoma (Figura 2) e a ressonância magnética pode auxiliar. Pode haver infiltração linfomatosa periportal estendendo-se a partir da porta hepatis.




VESÍCULA BILIAR

O linfoma primário da vesícula biliar é muito raro. Apresenta-se como espessamento parietal, focal ou difuso (Figura 3). Isoladamente, pode ser difícil diferenciar de colecistopatia inflamatória.




PÂNCREAS

O pâncreas é acometido em cerca de 30% dos casos de LNH, geralmente por contiguidade ao acometimento linfonodal^(1,2). São observados dois padrões morfológicos distintos, caracterizados por massa focal circunscrita (Figura 4) ou aumento difuso decorrente de infiltração. Pode lembrar o aspecto de pancreatite aguda, pela hipocontrastação difusa⁽⁵⁾. Geralmente não há dilatação ductal nem atrofia significativa do parênquima, mesmo havendo invasão do ducto pancreático, o que reforça a hipótese de linfoma em vez de adenocarcinoma, o principal diagnóstico diferencial⁽⁵⁾. Quando acomete a porção cefálica e o trajeto intrapancreático do ducto colédoco, pode causar dilatação das vias biliares (Figura 5).




Outros achados que favorecem o diagnóstico de linfoma são densidade homogênea da lesão e do realce, ausência de calcificações e de invasão vascular, além de acometimento dos linfonodos mesentéricos e retroperitoneais.


ESTÔMAGO

O trato gastrintestinal (TGI) é o sítio abdominal mais comum de linfoma extranodal primário, sendo o estômago o segmento mais acometido⁽⁴⁾. É conhecida a participação do Helicobacter pylori na etiopatogênese do linfoma de células B tipo MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), que representa 50% a 70% dos linfomas gástricos primários. Os achados de imagem mais comuns são espessamento focal da parede gástrica (Figura 6), geralmente superior a 3 cm, ou envolvimento parietal circunferencial (Figura 7). Também pode manifestar-se como lesão polipoide. Redução luminal da câmara gástrica e hemorragia digestiva alta são infrequentes. Tanto o linfoma quanto o adenocarcinoma podem associar-se a linfonodomegalias, porém de maneira mais extensa no linfoma.




INTESTINO DELGADO

O intestino delgado é o segundo sítio do TGI mais acometido pelo linfoma, sendo o íleo distal o segmento mais afetado. Mais de 50% são primários. Pode apresentar-se como massa polipoide, múltiplos nódulos ou espessamento mural assimétrico ou concêntrico. Geralmente promove dilatação aneurismática da alça (Figura 8). O diagnóstico diferencial é feito, principalmente, com adenocarcinoma, doença de Crohn e outros processos inflamatórios.




Uma situação clínica importante que pode ocorrer no contexto dos linfomas do TGI é a perfuração tumoral durante o tratamento quimioterápico, principalmente relacionada aos linfomas com acometimento transmural e bem responsivos à quimioterapia (Figura 9).




CÓLON

O cólon é o terceiro sítio do TGI mais acometido pelo linfoma. O ceco e o reto são as porções mais envolvidas⁽¹⁾. Pode manifestar-se como lesão polipoide volumosa, que é o padrão mais comum e que pode ser causa de invaginações. Também pode apresentar-se como lesão infiltrativa, espessamento das haustrações (Figura 10) e nodularidade da mucosa, observada nos estudos contrastados. Em oposição ao adenocarcinoma colorretal, que é o principal diagnóstico diferencial, o linfoma compromete segmentos longos e, embora possa causar redução do lúmen, raramente obstrui⁽¹⁾.




ADRENAIS

As glândulas adrenais são acometidas em cerca de 4% dos casos de LNH^(1,5), de maneira bilateral em 50%. Os padrões morfológicos incluem massas homogêneas circunscritas (Figura 11), pequenos nódulos ou aumento difuso das glândulas. A hiperplasia adrenal não linfomatosa bilateral pode coexistir com linfoma e deve ser diferenciada do envolvimento neoplásico, principalmente pela FDG-PET/TC⁽⁵⁾.




RINS

O acometimento renal é relativamente comum nos casos avançados de linfoma nodal. Os linfomas renais primários são extremamente raros. Apresentam-se, em 60% dos casos, como múltiplos nódulos bilaterais e homogêneos, com impregnação discreta e, por vezes, progressiva⁽²⁾ (Figura 12). A infiltração linfomatosa difusa ocorre em 20% dos casos, preserva a forma renal e, geralmente, é bilateral (Figura 13). Massas renais ocorrem em 10% a 20% dos casos⁽²⁾, podem mimetizar carcinoma de células renais papilífero, pelo padrão de impregnação hipovascular homogêneo. (Figura 14). Invasão renal contígua de doença retroperitoneal é comum e manifesta-se, caracteristicamente, por volumosa massa que engloba mas não obstrui os vasos renais. Geralmente invade o hilo e desloca o rim acometido (Figura 15). O envolvimento perirrenal sem ser secundário a doença retroperitoneal é incomum. Manifesta-se como tecido homogêneo com densidade de partes moles englobando o parênquima renal, sem causar perda significativa da função (Figura 16). Em casos mais leves, os achados podem limitar-se a espessamento da fáscia renal ou nódulos no espaço perirrenal. Os diagnósticos diferenciais incluem sarcoma da cápsula renal e metástases, bem como condições benignas (hematoma perirrenal, fibrose retroperitoneal, amiloidose e hematopoiese extramedular).




PERITÔNIO E MESENTÉRIO

Linfoma é a causa mais comum de massas e nódulos mesentéricos linfonodais, mais frequentemente associada ao linfoma do TGI. É, radiologicamente, indistinguível da carcinomatose peritoneal⁽¹⁾. Densificação mesentérica é vista, mais comumente, após tratamento⁽⁵⁾. Os padrões de envolvimento incluem nódulos peritoneais (Figura 17) e massa infiltrativa difusa. Determina espessamento rígido dos folhetos mesentéricos e aspecto de omental cake. Pode haver ascite exsudativa com alta atenuação⁽¹⁾.




PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS

Há uma incidência aumentada de LNH em pacientes imunocomprometidos após transplante⁽⁶⁾. É uma complica-ção grave e relativamente comum (2% a 5%), particularmente frequente após tratamento com ciclosporina^(2,5). Apresenta maior ocorrência no primeiro ano, podendo afetar virtualmente qualquer órgão. O acometimento linfonodal isolado é menos comum (20% dos casos)⁽⁷⁾.


CONCLUSÃO

O linfoma extranodal pode simular outras neoplasias ou condições inflamatórias. O radiologista tem papel crucial no manejo não invasivo da doença. Além de suspeitar do diagnóstico, é importante na obtenção de material por biópsias percutâneas, no estadiamento, na avaliação da resposta ao tratamento ou das complicações deste e na identificação de recorrências e recidivas.


REFERÊNCIAS

1. Lee WK, Lau EWF, Duddalwar VA, et al. Abdominal manifestations of extranodal lymphoma: spectrum of imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 2008;191:198–206.

2. Leite NP, Kased N, Hanna RF, et al. Cross-sectional imaging of extranodal involvement in abdominopelvic lymphoproliferative malignancies. Radiographics. 2007;27:1613–34.

3. Silva Neto MM, Jalil EM, Araujo IBO. Extranodal non-Hodgkins lymphomas in Salvador, Brazil: clinical aspects and histopathological classification according to the WHO-2001 guidelines. Rev Bras Hematol Hemoter. 2008;30:36–40.

4. Kwee TC, Nievelstein RAJ, Torigian DA. Role of structural imaging in lymphoma. PET Clin. 2012;7:1–19.

5. Anis M, Irshad A. Imaging of abdominal lymphoma. Radiol Clin North Am. 2008;46:265–85.

6. Borhani AA, Hosseinzadeh K, Almusa O, et al. Imaging of posttransplantation lymphoproliferative disorder after solid organ transplantation. Radiographics. 2009;29:981–1002.

7. Camacho JC, Moreno CC, Harri PA, et al. Posttransplantation lymphoproliferative disease: proposed imaging classification. Radiographics. 2014;34:2025–38.










1. Médica do Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Centro Radiológico Campinas/Hospital Vera Cruz, Campinas, SP, Brasil
2. Médico do Aperfeiçoamento em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC Campinas), Campinas, SP, Brasil
3. Membros Titulares do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médicos Radiologistas do Centro Radiológico Campinas/Hospital Vera Cruz, do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC Campinas) e do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
4. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médica Radiologista do Centro Radiológico Campinas/Hospital Vera Cruz e do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC Campinas), Campinas, SP, Brasil
5. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Médico Radiologista, Chefe do Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Centro Radiológico Campinas/Hospital Vera Cruz, Campinas, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dra. Laís Fajardo
Centro Radiológico Campinas/Hospital Vera Cruz
Avenida Andrade Neves, 402, Centro
Campinas, SP, Brasil, 13013-161
E-mail: laisfajardo@gmail.com

Recebido para publicação em 19/10/2015.
Aceito, após revisão, em 31/1/2016.

Trabalho realizado no Centro Radiológico Campinas/Hospital Vera Cruz, Campinas, SP, Brasil.