Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A defecografia é um método radiográfico para o estudo da defecação que fornece imagens das alterações morfofuncionais da pelve e do segmento anorretal. É um valioso método para o estudo da fisiologia da dinâmica pélvica e de distúrbios colorretais, como discinesia, constipação, incontinência fecal, dor anal, tenesmo, entre outros⁽¹⁾.

Os primeiros relatos de estudos radiológicos da dinâmica pélvica durante a evacuação foram de Lennart Walldén, em 1952, mas apenas depois dos estudos de Mahieu et al., em 1984, o exame despertou interesse da comunidade médica mundial⁽²⁾.

Desordens anorretais são problema clínico comum e têm grande impacto na qualidade de vida dos pacientes⁽³⁾. O exame físico é muitas vezes difícil e pouco apurado, subestimando o prolapso de órgãos pélvicos em cerca de 45% a 90% dos casos. Além disso, o exame físico pode não diagnosticar prolapsos associados. A disfunção de múltiplos compartimentos é comum e altera a conduta cirúrgica, e se não diagnosticada, provoca recorrência dos sintomas⁽¹⁾.

Existe variação considerável quanto à técnica de exame empregada em diferentes serviços, no entanto, a maioria tem como base o método padronizado por Mahieu et al.⁽²⁾.

Poucos dados na literatura nacional focam nos exames de defecografia por radiologia convencional, e sendo assim, o presente artigo tem por objetivo descrever o perfil da população que se submeteu ao exame de defecografia, bem como os principais achados e diagnósticos de imagem nesta população.


MATERIAIS E MÉTODOS

Seleção dos pacientes

Este é um estudo descritivo e retrospectivo, com base em banco de dados de exames de defecografia realizados no período de janeiro de 2012 a fevereiro de 2014. Foram selecionados 39 exames de defecografia por radiologia digital realizados na Unidade de Radiologia Clínica, na cidade de São José dos Campos, SP, Brasil.

Protocolo da defecografia por radiologia convencional

Inicialmente é feita completa anamnese do paciente, com o intuito de investigar doenças prévias intestinais, paridade, cirurgias pélvicas e abdominais e condições clínicas. O procedimento é claramente explicado ao paciente, com a intenção de obter total colaboração e resultado final ideal.

O paciente recebe 400 mL de contraste britado via oral, aproximadamente duas horas antes do exame, com a finalidade de opacificar todo o intestino delgado. Em seguida, o paciente se deita em decúbito lateral esquerdo para a administração, via retal, de uma pasta de bário num volume de aproximadamente 200 mL ou até que refira desconforto pela repleção retal. O meio de contraste baritado deve ser padronizado quanto à sua densidade e viscosidade⁽¹⁾.

Sobre o púbis fixa-se um marcador retangular com 2 cm de altura, com o objetivo de facilitar a identificação desse reparo ósseo e servir de referência para a análise quantitativa. Aderido a este primeiro marcador é colocado um outro com o formato tubular (equipo de soro fisiológico), de aproximadamente 0,5 cm de diâmetro e preenchido por bário, que vai do púbis até o sacro do paciente, o qual é preso por fita hipoalergênica em suas extremidades (Figura 1A). É importante que esse marcador esteja bem aderido à pele e à região perianal, para que a posição do canal anal seja bem reconhecida. O paciente então se senta em um assento radiotransparente e nessa posição é feito todo o exame. É utilizada uma mesa de madeira como suporte para que tenha boa exposição do reto (Figura 1B).




As radiografias são realizadas com o paciente sentado no assento, com os braços cruzados sobre o tórax nas seguintes incidências: repouso, contração, Valsalva, evacuação e pós-evacuação (Figura 2). Enfatiza-se ao paciente que ele não deve sair da posição no intervalo das radiografias, e também não deve inclinar o tórax durante as manobras.




Análise dos dados demográficos/clínicos e das defecografias

Os pacientes foram agrupados nas seguintes faixas etárias: grupo A (adultos jovens), composto de 10 (25,64%) pacientes com menos de 40 anos; grupo B (adultos), composto de 18 (46,16%) pacientes entre 40 e 60 anos; grupo C (idosos), composto de 11 (28,20%) pacientes acima de 60 anos.

Todas as imagens foram arquivadas no formato DICOM e transferidas para estações de trabalho Leonardo (Siemens Medical Solutions; Munique, Alemanha) e OsiriX (Pixmeo SARL; Genebra, Suíça). Os critérios para exclusão foram exames fora do protocolo e arquivamento não correto das imagens. As imagens foram analisadas em um único tempo, caso a caso, por dois médicos especialistas, independentemente. Os casos discordantes foram resolvidos por consenso.

As medidas consideradas foram:

– Ângulo anorretal: É o ângulo formado por uma reta que passa pelo eixo do canal anal e outra que passa pela parede posterior do reto. Em condições normais, é esperado que em repouso o valor médio seja de 95º (variação fisiológica: 65–100º)⁽⁴⁾ (Figura 3A). Com a contração, o ângulo deve diminuir e ficar mais agudo, e com a evacuação, deve aumentar, se tornando mais obtuso, devido à retificação do reto.




– Descenso perineal: Primeiramente é traçada uma linha que vai do púbis à ponta do cóccix. O descenso é uma linha que vai da junção anorretal até um ponto de 90º na linha pubococcígea (comprimento) (Figura 3B).

– Músculo puborretal: É mensurado a partir de uma reta que se estende da porção inferior e posterior da sínfise púbica (marcador) até o ponto de maior inflexão na parede retal posterior. Essa distância tende a aumentar durante a evacuação, representando o relaxamento do músculo puborretal⁽¹⁾ (Figura 3C).

– Comprimento do canal anal: É obtido pela distância entre a borda anal e a junção anorretal. O valor de referência é de 2,5 cm a 4 cm (Figura 3D).

– Abertura do canal anal: Mensurado no sentido anteroposterior em centímetros. O valor de referência é de 1,5 cm durante a evacuação⁽⁵⁾. É importante observar essa medida no repouso, contração e evacuação, e fazer a comparação entre as medidas avaliando a capacidade de contração e de abertura. É considerada normal uma diferença de até 3,5 cm durante a evacuação em relação ao repouso⁽⁵⁾.

– Grau de esvaziamento retal: São realizadas radiografias em repouso e pós-evacuação um minuto após o esvaziamento. O cálculo do esvaziamento⁽⁶⁾ retal é feito pela subtração da área mensurada na imagem contrastada antes e após a evacuação, e assim o percentual de evacuação foi obtido pela fórmula:

% de esvaziamento = volume inicial – final × 100 volume inicial

Consideramos esvaziamento acima de 80% como valor normal de referência. Perdas involuntárias durante o exame devem ser registradas, a fim de caracterizar quadro de incontinência fecal.

Análise estatística

As variáveis contínuas são expressas como média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas são expressas como número e percentual, de acordo com a situação. A análise de variância entre as faixas etárias foi realizada pelo teste Anova com correção de Bonferroni. Foi utilizado o Stata^®, version 12.0 (StataCorp LP; College Station, TX, EUA) e Excel plug-in (Daniel's XL Toolbox, version 4.01; Boston, MA, EUA) para análise estatística e considerado o nível de significância < 0,05.


RESULTADOS

Quanto ao sexo, 37 pacientes (94,8%) eram do sexo feminino e 2 pacientes (5,2%) eram do sexo masculino. Em relação à idade, o paciente mais novo tinha 18 anos e o mais velho, 82 anos, com idade média de 52 ± 13 anos. Quanto à faixa etária, 10 pacientes (25,64%) tinham menos de 40 anos, 18 pacientes (46,16%) tinham de 40 a 60 anos e 11 pacientes (28,20%) eram maiores de 60 anos.

Dos 39 exames realizados, todos apresentaram alterações radiológicas. Do total de 14 diagnósticos, observamos que 30 pacientes (77%) apresentavam retocele anterior e este foi o diagnóstico mais prevalente (Figura 2, demonstrada na manobra de evacuação). Enterocele foi constatada em 15 pacientes (38,40%), o mesmo para retenção do contraste após evacuação. Prolapso retal foi identificado em 13 pacientes (33,30%) e este número foi igual para a flacidez do músculo puborretal. Já a retocele posterior foi identificada em 10 (25,60%) dos casos. Outros diagnósticos encontrados foram enterocele com efeito compressivo sobre o reto, discinesia da parede posterior do reto, hipertonia do músculo puborretal, incontinência fecal, prolapso vaginal, incontinência fecal, prolapso uterino, hemorroida e divertículo de Meckel. Estes achados são apresentados na Tabela 1.




As variações quantitativas entre os grupos estão descritas na Tabela 2. O esvaziamento da ampola retal foi o único marcador quantitativo que teve variância significativa entre os grupos de diferentes faixas etárias, sendo 54 ± 25 nos adultos jovens, 79 ± 12 nos adultos e 74 ± 11 nos idosos (p < 0,01). Os demais comprimentos e ângulos não tiveram variância significativa entre os grupos (p > 0.05).




DISCUSSÃO

Os exames de imagem continuam desempenhando importante papel na avaliação das doenças do aparelho digestivo, conforme mostram vários estudos recentemente publicados na literatura nacional^(7–15). Nosso trabalho demonstrou que a maioria dos pacientes submetidos a defecografia foi do sexo feminino e possuía entre 18 e 82 anos. Dos achados por imagem, a retocele anterior foi a mais prevalente, sendo o esvaziamento da ampola retal um marcador quantitativo significativo.

É importante que cada serviço padronize a sua técnica para a execução do exame, formulando protocolos que incluam uma anamnese completa, marcadores bem localizados e padronizados, e aferição correta das medidas para evitar erros de interpretação diagnósticos.

Os valores considerados normais para cada parâmetro apresentam muita variação, conforme o método que cada examinador aplica, devendo sempre ser interpretados em associação com os dados clínicos⁽¹⁾. Em relação ao sexo, 37 pacientes (94,8%) eram do sexo feminino e 2 pacientes (5,2%) eram do sexo masculino. A maior prevalência no sexo feminino já era esperada e foi descrita também no trabalho de Sobrado et al.⁽¹⁶⁾.

Um dado que nos chamou atenção foi que 100% dos exames apresentavam alterações. Tal fato nos mostra, indiretamente, que foram exames corretamente indicados para o método, ou seja, realizados realmente em indivíduos doentes. Retocele anterior foi o diagnóstico mais prevalente, presente em pacientes de todos os subgrupos, e com isso observamos que as alterações do assoalho pélvico estão mais relacionadas com disfunções múltiplas associadas, paridade e doenças prévias do que com a idade da paciente, o que também foi observado no estudo de Santos et al.⁽¹⁷⁾.

Outros achados mais prevalentes encontrados foram enterocele, retenção do contraste após a evacuação, flacidez do músculo puborretal e retocele posterior. Todos esses diagnósticos interferem diretamente na qualidade de vida dos pacientes e, diferentemente do exame físico, a defecografia é capaz de fazer o diagnóstico precoce de disfunções múltiplas do assoalho pélvico, o que altera completamente a conduta cirúrgica⁽¹⁷⁾.

No presente trabalho observamos que a análise quantitativa demonstrou pouca variância entre os grupos por faixa etária, apenas com o esvaziamento da ampola retal sendo significativo (p < 0,05).

Achamos que a quantificação em imagens médicas é de extrema importância, e em nosso trabalho os números demonstram que os distúrbios da evacuação não dependem somente da faixa etária; elas dependem, principalmente, do grau de disfunção do assoalho pélvico, associado ou não a comprometimento de múltiplos compartimentos. Neste sentido, mulheres multíparas com distocias de parto tendem a ter achados muito piores em relação à comparação apenas à diferença de faixa etária, como também observado por Sobrado et al.⁽¹⁶⁾ e Santos et al.⁽¹⁷⁾.


CONCLUSÃO

As mulheres realizam mais exames de defecografia, porém ambos os gêneros se beneficiam deste estudo. A defecografia é capaz de detectar causas complexas de distúrbios da defecação, como prolapso vaginal, uterino e retal, e pode ser utilizada em condições clínicas mais simples como a avaliação de retocele ou enterocele.

Agradecimentos

À equipe de clínica médica e cirúrgica do Hospital Vivalle (Rede D'Or/São Luiz) de São José dos Campos, SP, Brasil, e a todos os médicos assistentes que encaminharam seus pacientes à Unidade de Radiologia Clínica para avaliação dos exames de defecografia.


REFERÊNCIAS

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1. Médicos da Unidade de Radiologia Clínica (URC) e do Hospital Vivalle (Rede D'Or/São Luiz), São José dos Campos, SP, Brasil
2. Médico Cirurgião Geral e Coloproctologista do Hospital Vivalle (Rede D'Or/São Luiz), São José dos Campos, SP, Brasil
3. Médico Cirurgião Geral e Coloproctologista do Hospital Pio XII, São José dos Campos, SP, Brasil
4. Professor Adjunto do Departamento de Radiologia (MRD) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Marcelo Souto Nacif
Rua Barão de Cocais, 324, Bosque Imperial
São José dos Campos, SP, Brasil, 12242-042
E-mail: msnacif@gmail.com / www.msnacif.med.br

Recebido para publicação em 4/6/2015.
Aceito, após revisão, em 30/10/2015.

Trabalho realizado na Unidade de Radiologia Clínica (URC), São José dos Campos, SP, Brasil.