Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Estudos recentes realizados em vários países do mundo referem redução da taxa de mortalidade por câncer de mama, decorrente das ações de prevenção secundária e dos avanços no tratamento que influenciam diretamente na sobrevida de pacientes com esta doença^(1–6).

Deve-se ressaltar que a literatura é robusta a respeito da importância da mamografia como método de rastreamento do câncer de mama. Nas décadas de 70 e 80, estudos randomizados realizados em países desenvolvidos para a implantação de programas de rastreamento populacional comprovaram a eficácia da mamografia como um dos fatores responsáveis na redução da taxa de mortalidade^(7–13).

No Brasil, o acesso à mamografia é realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pelo Sistema de Saúde Suplementar, ou ainda, mediante contratação direta do indivíduo com o serviço de saúde. O SUS é o sistema oficial do governo e veio para atender o direito constitucional, o qual estabelece que a saúde seja um direito de todos os cidadãos e um dever do Estado^(14–17).

A relevância desse sistema no Brasil é inquestionável, considerando-se que mais de 70% da população brasileira depende exclusivamente do SUS como acesso ao serviço de saúde^(15–17). Nos últimos anos, as políticas públicas que regem o SUS avançaram no que se refere ao controle do câncer de mama, e estratégias governamentais fortaleceram a sua detecção precoce^(18–20).

Embora se note redução no número de casos de câncer de mama detectados em estágios avançados, conforme observado em alguns trabalhos, este número ainda é preocupante e revela a necessidade de implementação de políticas voltadas para o rastreamento mamográfico, pertinentes à particularidade do país^(21,22). Ao considerar que se trata de um país com dimensão continental⁽²³⁾, o conhecimento da cobertura mamográfica poderá contribuir para a melhor efetividade das políticas públicas no Brasil.

Este estudo teve como objetivo estimar a cobertura da mamografia em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos, bem como descrever a distribuição de mulheres, produção de mamografias e a proporção de exames por faixa etária, no rastreamento do câncer de mama realizado pelo SUS no Brasil, em suas regiões e nas Unidades da Federação (UFs), no ano de 2013.


MATERIAIS E MÉTODOS

Este é um estudo ecológico em que foram analisadas as informações referentes às mamografias realizadas pelo SUS no Brasil, em suas regiões e nas UFs, no ano de 2013.

O Brasil possui extensão territorial de 8.515.767,049 km², e no ano de 2013 sua população era de 201.032.714 habitantes distribuídos em 26 UFs, ou Estados, além do Distrito Federal. Estas UFs estão agrupadas em cinco regiões: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste⁽²⁴⁾.

A Região Norte é formada pelas UFs do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins, com área de 3.869.637,9 km², e tinha população de 16.983.484 habitantes em 2013. A Região Nordeste abrange as UFs do Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia, com área de 1.561.177,8 km², e tinha população de 55.794.707 habitantes em 2013⁽²⁴⁾. A Região Sudeste é composta pelas UFs do Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo, com área de 927.286,2 km², e abrigava 84.465.570 habitantes em 2013. A Região Sul, constituída pelas UFs do Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul, com área territorial de 577.214,0 km², tinha uma população de 28.795.762 habitantes em 2013⁽²⁴⁾. Por fim, a Região Centro-Oeste, formada pelas UFs de Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Goiás e o Distrito Federal, com área de 1.580.451,15 km², tinha população de 14.993.191 habitantes em 2013⁽²⁴⁾.

População alvo

Este estudo considerou como população alvo mulheres com idade de 50 a 69 anos, cujos dados foram retirados do Sistema de Informações Demográficas e Socioeconômicas de Saúde do Departamento de Informática do SUS (Datasus)⁽²⁴⁾.

Estimativa da cobertura

Para o cálculo da estimativa da cobertura considerou-se rastreamento bienal para atingir 100% da população alvo. Este indicador foi expresso em porcentagem e calculado pela razão do número de exames realizados e o número de exames esperados na população alvo⁽²⁵⁾.

Para o cálculo do número de exames esperados considerou-se 58,9% da população alvo, tendo em vista as recomendações do Instituto Nacional de Câncer (INCA). Na programação de procedimentos para rastreamento bienal, em determinado ano, 50% das mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos farão rastreamento por meio do exame clínico da mama e os outros 50% realizarão exame clínico da mama e mamografia de rastreamento. Espera-se que, das mulheres que realizarão somente exame clínico da mama, 8,9% realizarão mamografia diagnóstica⁽²⁶⁾.

Para se chegar ao cálculo do número de exames realizados foram utilizados os dados da produção, disponíveis no Sistema de Informações Ambulatoriais do Datasus⁽²⁷⁾, que é o sistema utilizado pelo Ministério da Saúde para controle dos exames realizados no Brasil.

Os atributos para a coleta dos dados no site do Datasus (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0701&item=1&acao=22&pad=31655) foram: → Informações de Saúde (TABNET) → Assistência à Saúde → Produção Ambulatorial Por Local de Residência (a partir de 2008) → Brasil, Região e Unidades da Federação → Quantidade de Exames Aprovados para Pagamento → Procedimentos (Mamografia – Código 0204030030 e Mamografia Bilateral para Rastreamento – Código 0204030188) → Sexo Feminino → Faixa Etária de 50 a 69 Anos.

Assim como no cálculo dos exames esperados ter sido o somatório do percentual de mamografia de rastreamento (50%) e do percentual de mamografia diagnóstica (8,9%), o mesmo procedimento foi adotado para o cálculo do número de exames realizados, em que se somou a produção de exames com os códigos 0204030030 e 0204030188.

Análise estatística

Com base nos dados coletados, foi feita análise estatística para verificar se havia semelhança entre as proporções do número de exames realizados e o número de exames esperados na população alvo para as regiões, as UFs por região e o Brasil. Para isso, utilizou-se o teste estatístico Regras de Sinais de Descartes, empregando o Programa SPSS 17.0.


RESULTADOS

Em 2013, a população feminina brasileira era composta por 101.695.856 mulheres, representando 51% da população geral. Do total de mulheres, 8.359.536 (8,2%) residiam na Região Norte, 28.388.309 (27,9%) na Região Nordeste, 42.881.344 (42,2%) na Região Sudeste, 14.548.385 (14,3%) na Região Sul e 7.518.282 (7,4%) na Região Centro-Oeste do Brasil.

A distribuição de mulheres por faixa etária no Brasil mostrou que 64,5% tinham menos de 40 anos de idade, 13,0% estavam na faixa etária de 40 a 49 anos, 10,4%, na faixa etária de 50 a 59 anos, 6,6%, na faixa etária de 60 a 69 anos e 5,5% estavam com mais de 69 anos.

A Região Norte foi a que apresentou maior frequência de mulheres na faixa etária menor que 40 anos, e a Região Sul, maior frequência de mulheres nas faixas de 40 a 49 anos, 50 a 59 anos e 60 a 69 anos. Para a faixa etária acima de 69 anos, as regiões Sul e Sudeste foram as que apresentaram maior percentual. Para a faixa recomendada pelo INCA para rastreamento do câncer de mama, a Região Sul apresentou maior percentual de mulheres (19,6%), seguida pelas regiões Sudeste (19,1%), Centro-Oeste (15,3%), Nordeste (14,6%) e Norte (11,2%).

O SUS aprovou para pagamento, no ano de 2013, a realização de 4.663.784 mamografias no Brasil. Do total de exames aprovados, 4.659.162 (99,9%) foram feitos em mulheres. Das mamografias realizadas na população feminina, 207.375 (4,5%) foram em mulheres com menos de 40 anos de idade, 1.632.131 (35,0%) em mulheres com idade de 40 a 49 anos, 2.523.639 (54,2%) em mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos e 296.017 (6,4%) em mulheres com mais de 69 anos.

Ao considerar a faixa etária indicada pelo INCA para realização de rastreamento do câncer de mama com frequência bienal, por meio da mamografia, o número de exames esperados para 2013 era de 10.174.905. No entanto, o número de exames realizados na população alvo foi 2.525.281, o que permite estimar uma cobertura de 24,8% da população feminina de 50 a 69 anos no Brasil. A estimativa de cobertura por região e UFs é apresentada na Tabela 1. Pode-se observar que a prevalência de mamografias variou de 12,0% na Região Norte a 31,3% na Região Sul, e que a proporção de mamografias entre exames realizados e exames esperados na população feminina de 50 a 69 anos apresentou semelhança entre as regiões (p = 0,063).




Estratificando os resultados das regiões por UFs, verifica-se que na Região Norte a prevalência de mamografias variou de 7,5% no Pará a 21,8% no Amazonas, e que a análise da proporção de mamografias realizadas pelas mamografias esperadas não apresentou semelhança (p = 0,016). No entanto, retirando-se da análise estatística as UFs Pará e Amapá, os resultados se tornam semelhantes para as outras UFs (p = 0,063).

Em relação à Região Nordeste, a cobertura variou de 9,5% no Maranhão a 29,6% em Pernambuco. Da mesma forma que na Região Norte, a Região Nordeste também não apresentou semelhança nos dados (p = 0,004). Entretanto, ao se distribuir as UFs em dois grupos, de acordo com a estimativa da cobertura, o primeiro grupo apresentou p = 0,125, com variação da cobertura de 11,1% a 14,5%, e o segundo grupo apresentou p = 0,063, com variação da cobertura de 16,5% a 32,02%. Entre todas as UFs que compõem a Região Nordeste, vale ressaltar que a Bahia apresentou a maior cobertura, com um incremento três vezes maior que a UF Maranhão, a qual apresentou a menor cobertura.

Na Região Sudeste do país, a análise dos resultados mostrou não haver diferença significativa entre as proporções (p = 0,125). No entanto, a UF Minas Gerais teve uma cobertura duas vezes maior que a UF Rio de Janeiro.

Os resultados das UFs que compõem a Região Sul apresentaram semelhança entre as proporções (p = 0,250), tendo Santa Catarina apresentado a maior cobertura entre todas as UFs desta região, bem como de todas do Brasil.

A estimativa da cobertura na Região Centro-Oeste variou de 10,3% no Distrito Federal a 19,7% no Mato Grosso do Sul, e os resultados das proporções não apresentaram diferença significativa (p = 0,125).


DISCUSSÃO

A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, ressaltando muito a importância dos exames de imagem, especialmente a mamografia, no aprimoramento do diagnóstico mamário^(28–34).

A implantação de programas de rastreamento do câncer de mama é uma ação que tem sido justificada em contextos de elevada incidência, por contribuir para a redução da mortalidade ao identificar a doença em estágios iniciais e propiciar melhor prognóstico^(4,7,9,11).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece que, para início de um programa de rastreamento populacional, pelo menos 70% da população alvo tenham acesso à mamografia⁽³⁵⁾. Os dados do presente estudo estimam que a contribuição do SUS no rastreamento mamográfico realizado no Brasil em 2013 (24,8%) e suas UFs (7,5% a 35,7%) é desigual e está muito abaixo do que é preconizado pela OMS. Isto está de acordo com a literatura^(25,36).

Embora tenham sido implantadas ferramentas de gerenciamento que auxiliam na avaliação de desempenho do SUS para o controle do câncer de mama, como o Programa Nacional de Qualidade em Mamografia e o Sistema de Informação do Controle do Câncer de Mama^(19,37), o rastreamento do câncer de mama no Brasil ocorre de forma oportunista, limitado por problemas logísticos e econômicos, bem como por barreiras socioculturais^(38–40). Todavia, podem ser vistas experiências de rastreamento organizado no país, ainda que pontualmente, como o realizado pelo Hospital de Câncer de Barretos, em São Paulo, que utiliza unidades móveis equipadas com mamógrafos e que realizam a busca ativa da população alvo^(41,42).

Apesar da falta de rastreamento organizado que atenda toda a população alvo, pode-se verificar na literatura uma estabilização da taxa de mortalidade após o ano de 1995. Esta estabilização pode estar relacionada à melhoria no tratamento do câncer de mama e ao aumento do índice de desenvolvimento humano^(43,44), bem como ao rastreamento oportunista realizado pelo SUS e complementado pela Saúde Suplementar^(16,17,25). Entretanto, existe ainda uma grande disparidade entre as maneiras de acesso da população brasileira à detecção precoce, diagnóstico e tratamento, sejam elas pelo SUS, do qual 70% da população são dependentes, ou por meio da Saúde Suplementar ou, ainda, pelos serviços privados de saúde^(16,17). Essa desigualdade foi observada nesta pesquisa, no que diz respeito à cobertura, e em estudo realizado pelo Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama, o qual mostrou que 16,2% da população atendida em hospitais privados apresentavam tumores avançados ao diagnóstico (estádios III e IV), enquanto na população atendida no setor público esse número subia para 36,9%. Segundo esse estudo, essa diferença gerou uma redução na mortalidade por câncer de mama em tumores estádio III de aproximadamente 10%⁽²¹⁾.

Ainda sob a ótica da disparidade, outros fatores podem dificultar o acesso da população a serviços de saúde, tais como diferenças culturais e socioeconômicas, localização geográfica e informação limitada por parte da população^(41,45). Ao considerar as baixas taxas de cobertura mamográfica encontradas no presente estudo, há que se ressaltar a necessidade de se realizar pesquisas sobre a distribuição geográfica dos equipamentos de mamografia disponíveis pelo SUS e o que este fato pode influenciar no acesso ao exame^(16,42).

Com relação à faixa etária indicada para a realização da mamografia e a periodicidade do rastreamento mamográfico, ainda não há consenso constituído^{(1–3,26,35,36)}. No presente estudo, os dados de produção mamográfica revelam que cerca de 40% de todos os exames foram realizados em mulheres com idade inferior à recomendada pelo INCA, que é de 50 a 69 anos⁽²⁶⁾. Não obstante, esses resultados vêm ao encontro da Lei Federal nº 11.664, de 29 de abril de 2008, bem como das recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem e da Federação das Sociedades Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia, que estabelecem que a mamografia de rastreamento deve ser iniciada a partir dos 40 anos^(38,46).

Ao analisar as estimativas de incidências do câncer de mama para o Brasil, as quais indicam 57.120 novos casos em 2014, verificam-se elevadas taxas na Região Sul e grande parte da Região Sudeste⁽⁴⁷⁾. Com os resultados da presente pesquisa sugere-se que as ações de saúde pelo SUS, referentes ao rastreamento do câncer de mama, sejam mantidas e, até mesmo, intensificadas nas regiões Sul e Sudeste. Para as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste observa-se a necessidade de ações públicas mais robustas que possam efetivamente elevar a taxa de cobertura mamográfica das mulheres nessas regiões.

Como limitação deste estudo, deve ser considerado que os dados usados foram secundários e que se trata de um rastreamento oportunista, em que não há controle sobre a população que realiza a mamografia.


CONCLUSÃO

A cobertura mamográfica realizada pelo SUS no Brasil é baixa, estando muito aquém do preconizado pela OMS. Existe uma desigualdade significativa entre as várias UFs, sendo maior nas UFs das regiões Sul e Sudeste e apresentando taxas mais baixas nas regiões Norte e Nordeste do país. Os resultados permitem inferir ainda que, à medida que avança a faixa etária, menor é a cobertura mamográfica no período estudado.


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1. Doutor, Professor e Coordenador do Programa de Mastologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil
2. Doutora, Psicóloga, Membro da Rede Goiana de Pesquisa em Mastologia e do Programa de Mastologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil
3. Doutora, Tecnologista Sênior da Comissão Nacional de Energia Nuclear/Centro Regional de Ciências Nucleares do Centro-Oeste, Goiânia, GO, Brasil
4. Doutor, Físico Médico, Consultor do Serviço de Controle de Qualidade em Irradiação Ionizante do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
5. Graduando em Ciências Ambientais da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil
6. Doutora, Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Ruffo Freitas-Junior
Programa de Mastologia da Faculdade de Medicina – UFG
Primeira Avenida, s/nº, Bloco BL II, Setor Universitário
Goiânia, GO, Brasil, 74605-020
E-mail: ruffojr@terra.com.br

Recebido para publicação em 29/11/2014.
Aceito, após revisão, em 26/8/2015.

Trabalho realizado pelo Programa de Mastologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO, Brasil.