Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, ressaltando a importância dos exames de imagem no aprimoramento do diagnóstico das afecções do sistema hepatobiliar^(1–6). O aperfeiçoamento dos métodos de imagem faz crescer a importância do reconhecimento dos shunts anômalos portossistêmicos, especialmente nas situações em que os sinais de hipertensão portal e suas complicações são primeiramente detectados pelo radiologista, antes mesmo da manifestação de sinais clínicos.

Colaterais, ou shunts portossistêmicos (SPSs), são comunicações anômalas entre o sistema portal e a circulação sistêmica, podendo ser congênitas ou adquiridas^(7,8). Os shunts congênitos podem ser intra- ou extra-hepáticos, possuem classificação complexa e seu estudo vai além do escopo deste ensaio. Por ora, nos deteremos em descrever e exemplificar aspectos anatômicos e imaginológicos das principais vias de drenagem portossistêmicas adquiridas⁽⁹⁾.

A hipertensão portal secundária a hepatopatia crônica (cirrose) é o fator mais associado a SPS. A obstrução portal pode ocorrer em sítios pós-sinusoidal, sinusoidal ou pré-sinusoidal, e a trombose da veia porta é a principal causa de hipertensão portal pré-hepática e pode estar associada a processos inflamatórios, coagulopatias, trauma e neoplasias⁽⁹⁾.

Para uma completa compreensão fisiopatológica da redistribuição hepatofugal do fluxo sanguíneo portal são necessários dados semiológicos e cronológicos, além de reconhecimento dos aspectos de imagem nas diversas modalidades de estudo.


ANATOMIA DO SISTEMA PORTA

O sistema venoso portal é composto por vascularização que drena o trato digestivo, o baço, o pâncreas e o sistema biliar. A veia porta repousa em uma fissura transversal entre os lobos quadrado e caudado, na face visceral do fígado. Comumente, é formada na região do colo do pâncreas pela união das veias mesentérica superior e esplênica⁽¹⁰⁾ (Figura 1).




O ligamento falciforme na face diafragmática e o ligamento redondo na face visceral constituem o remanescente fibroso da veia umbilical, que na fase fetal transportou sangue da placenta à porta hepatis. O ligamento venoso corresponde à via de drenagem de fluxo desviado da veia umbilical para a veia cava inferior por meio do ducto venoso. Na vida adulta, estes ligamentos são marcos anatômicos importantes. O ligamento falciforme separa o segmento medial (IV) dos laterais (II e II) do lobo hepático esquerdo na sua face superior. Na face visceral, o ligamento redondo marca o limite entre o lobo quadrado e o lobo hepático esquerdo, e o ligamento venoso, por sua situação posterior, demarca o lobo caudado e o lobo hepático esquerdo ⁽¹¹⁾.

A veia esplênica recebe várias tributárias, incluindo ramos vasculares que drenam o pâncreas, veias gástricas curtas e a veia gastroepiploica esquerda. A veia mesentérica superior é responsável pela drenagem do cólon direito, delgado e pâncreas, e a veia mesentérica inferior é responsável pela drenagem do cólon esquerdo e do reto⁽¹⁰⁾ (Figura 2). Fisiologicamente, a pressão no sistema portal é resultado do fluxo sanguíneo multiplicado pela resistência vascular (lei de Ohm). A partir do conhecimento anatômico e do sistema de pressão elevado, é possível predizer rotas alternativas e comunicantes que permitam a redistribuição pressórica do sistema. As colaterais gastroesofágicas, as varizes paraesofágicas, os shunts gastrorrenal e esplenorrenal, bem como a recanalização da veia umbilical, são as vias mais comuns⁽¹²⁾.




ESTUDO E DESCRIÇÃO DOS SHUNTS

A veia coronária (gástrica esquerda) é a colateral portossistêmica mais comumente detectada⁽¹²⁾ (Figuras 3A e 4). Ela drena as superfícies anterior e posterior do estômago e ascende pela pequena curvatura pelo hiato esofágico, onde recebe as veias esofagianas, continuando seu curso inferiormente e para a direita, terminando na veia porta. Quando acima de 6 mm, sugere hipertensão portal. A veia coronária tem dois ramos: o anterior, que origina as varizes esofagianas (Figura 4A), e o posterior, que origina as veias paraesofágicas⁽⁷⁾ (Figura 3B). Usualmente, elas não se comunicam.




A veia esplênica e a renal esquerda apresentam comunicação fisiológica entre si. Essa conexão pode ser mediada pela gástrica esquerda, gástricas posteriores, gástricas curtas ou outras tributárias da veia esplênica (Figuras 5 e 6). As colaterais têm um curso indeterminado, podendo ser perirrenais anteriores, posteriores ou transpor o espaço adrenal⁽⁷⁾.




A recanalização da veia umbilical pode ocorrer na conjuntura de hipertensão portal, percorrendo pelo ligamento falciforme ou ligamento redondo⁽¹³⁾ (Figura 7). O sistema colateral pode drenar para a veia epigástrica superior e/ou torácica interna, drenando até a veia cava superior, ou opcionalmente, pela epigástrica inferior para as veias ilíacas externas⁽¹⁴⁾.




Além destes, outros SPSs menos comuns podem ser encontrados, como as colaterais da parede da vesícula biliar (plexo de Sharpey)⁽¹⁵⁾, shunts da mesentérica superior para a veia renal direita, varizes mesentéricas e colaterais infradiafragmáticas.

As varicosidades da parede da vesícula biliar correspondem à comunicação das veias císticas (sistema porta) com vasos da parede abdominal (circulação sistêmica)⁽¹⁶⁾. Geralmente são identificadas após trombose da veia porta com transformação cavernomatosa (Figura 8).




As anastomoses entre a veia mesentérica superior e veias pericapsulares renais são shunts raros, de fisiopatologia incerta, que drenam para a veia renal direita, veia cava inferior e circulação sistêmica. Podem ser identificadas nas várias modalidades de imagem pela presença de vasos dilatados e tortuosos junto à cápsula renal (Figura 9).




As varizes mesentéricas são colaterais também incomuns⁽¹⁶⁾ que comunicam o trato intestinal e/ou tributárias retroperitoneais superiores ou inferiores com a circulação sistêmica (veia gonadal, veia renal ou veia cava inferior) (Figura 10).




No shunt infradiafragmático esquerdo o vaso se origina de um ramo periférico esquerdo da veia porta e se comunica com a veia frênica inferior na altura do ligamento triangular, drenando subsequentemente para a veia renal esquerda ou veia cava inferior⁽¹⁶⁾. Em oposição, à direita, ele se origina de um ramo periférico da veia porta medial e transcorre para a face diafragmática do fígado, fazendo anastomose com a torácica interna ou veias intercostais.


CONCLUSÃO

A hipertensão portal e os achados de imagem dos SPSs têm apresentação variável. O radiologista deve estar preparado para as diversas apresentações dos shunts, relatando de forma objetiva suas características, facilitando a investigação diagnóstica e a terapêutica.


REFERÊNCIAS

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3. Pedrassa BC, Rocha EL, Kierszenbaum ML, et al. Uncommon hepatic tumors: iconographic essay – Part 2. Radiol Bras. 2014;47:374–9.

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16. Wu Q, Shen L, Chu J, et al. Characterization of uncommon portosystemic collateral circulations in patients with hepatic cirrhosis. Oncol Lett. 2015;9:347–50.










1. Doutora, Radiologista e Médica Assistente do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira de Pernambuco (IMIP), Maximagem, Centro Diagnóstico Lucilo Ávila Júnior e Safelaudos, Recife, PE, Brasil
2. Médico Residente de Radiologia do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira de Pernambuco (IMIP), Recife, PE, Brasil
3. Doutor, Professor do Departamento de Radiologia da Universidade de Fortaleza (Unifor), Fortaleza, CE, Brasil
4. Doutora, Radiologista Pediátrica, Médica Assistente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil
5. Doutores, Professores da Divisão de Radiologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dra. Andréa Farias de Melo Leite
Rua Laura Campelo, 130, Torre
Recife, PE, Brasil, 50710-270
E-mail: andreafariasm@gmail.com

Recebido para publicação em 16/2/2015.
Aceito, após revisão, em 25/9/2015.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.