Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A doença relacionada à imunoglobulina G4 (DRIgG4) é uma desordem autoimune sistêmica com manifestações abdominais pancreáticas e extrapancreáticas, podendo acometer vias biliares, rins, linfonodos, próstata e retroperitônio, incidindo principalmente na 6ª e 7ª décadas de vida^(1,2). A completa gama do envolvimento visceral ainda está sendo descrita, com relatos de acometimento de glândulas salivares, tecidos periorbitários, meninges, pulmões, aorta, pericárdio, mama, tireoide e pele. Como mais frequentemente acomete o pâncreas, a DRIgG4 muitas vezes apresenta-se clinicamente com desconforto abdominal, icterícia obstrutiva e perda ponderal, sendo importante o diagnóstico diferencial com o adenocarcinoma pancreático^(3,4).

Os critérios diagnósticos da DRIgG4 baseiam-se em achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos. Dada a relevância dos métodos de imagem para o diagnóstico, relatamos um caso de DRIgG4, ressaltando os principais achados na tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).


RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 49 anos de idade, apresentando-se com prurido, desconforto abdominal, icterícia, colúria, hipocolia fecal e emagrecimento de 13 kg em cinco meses. Ao exame físico mostrava-se ictérico, afebril, com abdome flácido e doloroso à palpação no flanco direito. Antecedentes de tabagismo e etilismo. Exames laboratoriais mostraram aumento de enzimas hepáticas e bilirrubinas com padrão obstrutivo, amilase e lipase séricas dentro dos parâmetros normais.

Após ultrassonografia mostrando dilatação das vias biliares, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada revelou estenose de colédoco médio, sendo realizada papilotomia endoscópica e colocação de prótese biliar. O esfregaço do ducto biliar foi negativo para neoplasia.

Foram realizadas TC e RM do abdome, que demonstraram aumento difuso do pâncreas, com perda das lobulações e rugosidade características, halo peripancreático de hipocontrastação na cauda, além de nódulos renais também hipocontrastantes e com limites parcialmente definidos (Figuras 1 e 2). Colangiorressonância mostrou dilatação de vias biliares (Figura 3).




Com a suspeita de DRIgG4, foram realizadas biópsias renal e pancreática, que mostraram denso infiltrado inflamatório misto linfoplasmocitário, sem indícios de neoplasia epitelial, com IgG4 positiva na maioria das células plasmocitárias. A associação dos achados de imagem e histopatologia confirmou tratar-se de DRIgG4, sendo iniciada corticoterapia, com remissão significativa do quadro clínico e radiológico após cerca de 16 semanas (Figura 4). O paciente permanece em seguimento ambulatorial, com boa evolução.




DISCUSSÃO

A DRIgG4 é uma desordem recentemente reconhecida e descrita como uma entidade clinicopatológica específica em 2003⁽¹⁾. Caracteriza-se por lesões com reação inflamatória associada a fibrose e infiltração linfoplasmocitária rica em plasmócitos tissulares IgG4 positivos, compondo um espectro de doenças fibroproliferativas, das quais fazem parte a pancreatite autoimune, a colangite, a sialadenite e mesenterite esclerosantes, o pseudotumor inflamatório e a fibrose retroperitoneal.

Segundo o consenso internacional de critérios diagnósticos de pancreatite autoimune, existem dois subtipos específicos (tipos 1 e 2) com possível diferenciação baseada em cinco critérios principais: a) alterações de imagem do parênquima e ducto pancreático; b) sorológicos (IgG4, IgG anticorpos antinucleares); c) acometimento extrapancreático; d) histologia; e) resposta à corticoterapia⁽⁵⁾. O diagnóstico dos tipos pode ser definitivo ou provável, e em muitos casos tal distinção pode não ser possível. O tipo 1, categoria na qual o presente caso tem seu diagnóstico provável, também conhecido como pancreatite esclerosante linfoplasmocitária, é a manifestação mais comum da DRIgG4, podendo haver acometimento difuso, focal ou multifocal pancreático. No acometimento difuso, mais frequente, além do aumento difuso do órgão, nota-se obliteração dos contornos com perda das lobulações e rugosidade características ("pâncreas em salsicha"), aspecto causado pelo infiltrado linfoplasmocitário e flebite obliterativa da DRIgG4. À RM, o pâncreas mostra-se discretamente hiperintenso em T2 e hipointenso em T1, podendo haver fino halo de hipossinal em T1 e T2. Após contraste, nota-se impregnação deste, homogênea, discreta e tardia, com fino halo peripancreático com hipocontrastação, vista em 16-80% dos casos, refletindo alterações inflamatórias e fibróticas nos tecidos peripancreáticos, além de estenose irregular do ducto pancreático principal^(2-4), alterações estas encontradas no caso apresentado. No acometimento focal ou multifocal, há lesões relativamente bem delimitadas, com estenose ductal associada e dilatação a montante⁽¹⁾.

A pancreatite autoimune pode simular adenocarcinoma, principalmente quando a doença limita-se ao segmento cefálico, o que ocorre em cerca de 80% das vezes. A diferenciação entre as duas entidades pode ser feita pela visualização do ducto principal penetrando no interior da massa, presente na pancreatite e ausente na neoplasia^(2-4), menor impregnação pelo contraste no adenocarcinoma em relação à pancreatite⁽³⁾, e valores de coeficiente aparente de difusão (ADC) mais baixos na pancreatite em relação ao adenocarcinoma pancreático, tendo sido sugerido um possível ponto de corte no valor de ADC (1,075 × 10^-3 mm²/s) na diferenciação entre estas duas entidades⁽⁶⁾. A forma difusa, por sua vez, tem como principal diferencial a pancreatite aguda; na DRIgG4 ocorre densificação peripancreática mínima ou ausente, ausência de necrose gordurosa e presença do halo peripancreático. Na grande maioria dos casos, entretanto, a diferenciação exige associação de critérios clínicos, laboratoriais, imaginológicos e histológicos^(2-4).

Em relação às manifestações extrapancreáticas, a árvore biliar é o local mais comum de acometimento, podendo ocorrer espessamento da via biliar, estenose, irregularidade e dilatação a montante, sendo a porção intrapancreática o local mais afetado^(1-4). Estes achados, entretanto, são semelhantes aos encontrados na colangite esclerosante primária (CEP), sendo um desafio o diagnóstico diferencial destas entidades. Pacientes com CEP são geralmente menos sintomáticos, equanto a colangite esclerosante relacionada à IgG4 tem apresentação mais aguda, com menor duração. Na CEP, o acometimento é multifocal, em curtos segmentos envolvendo ductos biliares intra- ou extra-hepáticos, com alternância de segmentos normais e levemente dilatados com aparência "em contas de rosário", ao passo que na colangite esclerosante relacionada à IgG4 as constrições tipicamente afetam um longo segmento e são contínuas com a dilatação pré-estenótica^(2-4). Desta forma, diante deste desafio, o consenso americano recomenda a dosagem sérica de IgG4 em todo paciente com provável CEP, no intuito de excluir colangite esclerosante relacionada à IgG4⁽⁷⁾.

O acometimento renal ocorre em até um terço dos pacientes, sendo geralmente múltiplo e bilateral, podendo apresentar-se como nódulos corticais arredondados ou "em cunha", pequenas lesões periféricas corticais, massas renais (lesões pseudotumorais) ou acometimento da pelve renal. À TC contrastada, tipicamente são lesões hipodensas, apresentando leve impregnação nas fases tardias. À RM, possuem iso/hipossinal nas sequências ponderadas em T1 e hipossinal nas sequências ponderadas em T2^(2,8). Tais manifestações por imagem refletem características histopatológicas que incluem infiltração linfoplasmocitária do interstício renal, com número aumentado de células plasmáticas IgG4-positivas, e a presença de fibrose^(2,8). A associação de manifestações pancreáticas e extrapancreáticas auxilia ainda mais o diagnóstico da DRIGg4, como no caso apresentado.

Após melhora clínica com corticoterapia, o seguimento destes pacientes é necessário, tendo sido encontrado um maior risco relativo de câncer no ano subsequente ao diagnóstico, incluindo gástrico (o mais comum) e outros como pulmão, próstata, cólon, linfoma não-Hodgkin, ducto biliar e tireoide⁽⁹⁾. Apesar dos estudos crescentes, a história natural e o prognóstico em longo prazo da DRIgG4 ainda não estão bem definidos, e o acompanhamento e avaliação multissistêmica destes pacientes se fazem necessários, incluindo avaliação periódica por imagem.

Portanto, como a DRIGg4 pode simular lesões neoplásicas, condutas mais agressivas podem ser tomadas se este diagnóstico não for considerado. O caso aqui relatado demonstra a importância deste conhecimento pelos radiologistas, o que certamente contribuirá para o diagnóstico correto e a terapêutica apropriada.


REFERÊNCIAS

1. Kamisawa T, Funata N, Hayashi Y, et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease. J Gastroenterol. 2003;38:982-4.

2. Hedgire SS, McDermott S, Borczuk D, et al. The spectrum of IgG4-related disease in the abdomen and pelvis. AJR Am J Roentgenol. 2013;201:14-22.

3. Sun GF, Zuo CJ, Shao CW, et al. Focal autoimmune pancreatitis: radiological characteristics help to distinguish from pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2013;19:3634-41.

4. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med. 2012;366:539-51.

5. Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, et al. International consensus diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas. 2011;40:352-8.

6. Kamisawa T, Takuma K, Anjiki H, et al. Differentiation of autoimmune pancreatites from pancreatic cancer by diffusion-weighted MRI. Am J Gastroenterol. 2010;105:1870-5.

7. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, et al.; American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology. 2010;51:660-78.

8. Khalili K, Doyle DJ, Chawla TP, et al. Renal cortical lesions in patients with autoimmune pancreatitis: a clue to differentiation from pancreatic malignancy. Eur J Radiol. 2008;67:329-35.

9. Shiokawa M, Kodama Y, Yoshimura K, et al. Risk of cancer in patients with autoimmune pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108:610-7.










1. Médico Radiologista Assistente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil
2. Médico Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil
3. Mestre, Médico Radiologista Assistente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil
4. Médicos Radiologistas Assistentes do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas) e do Centro Radiológico Campinas - Hospital Vera Cruz, Campinas, SP, Brasil
5. Livre-docente, Professor do Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Daniel Alvarenga Fernandes
Departamento de Radiologia-FCM-Unicamp
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz
Campinas, SP, Brasil, 13083-887
E-mail: daniel_alvafer@yahoo.com.br / daniel_alvafer@icloud.com

Recebido para publicação em 8/9/2013.
Aceito, após revisão, em 25/4/2014.

Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brasil.