Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Sr Editor,

Homem, 63 anos, trabalhador e morador urbano desde a infância, tabagista há 30 anos. Foi submetido em 2012 a exames de investigação de tosse crônica. Na mesma época relatou lesão gengival. Hábito antigo de uma vez por semana frequentar área rural para lazer e pesca amadora. Negou antecedentes de febre, perda de peso ou comorbidades. Hemogramas desde 2009 sem anormalidades.

Tomografia computadorizada (TC) do tórax mostrou opacidades pulmonares focais em vidro fosco predominantemente nos campos médios, umas circundadas de forma completa ou parcial por fino e rugoso anel de consolidação, representando o "sinal do halo invertido". Outros achados: algumas áreas com tênue espessamento dos septos interlobulares (Figuras 1A, 1B e 1C).




Realizou-se biópsia do ferimento gengival, que se caracterizava por ulceração de aspecto granular, eritematosa, com fino pontilhado rubro, compatível com lesão de aspecto "moriforme".

Resultado da biópsia: células epiteliais eosinofílicas das camadas pavimentosa e espinhosa, células gigantes do tipo "corpo estranho" contendo em seu interior fungos isolados e agrupados, de forma esférica, com membranas duplas e birrefringentes, associadas a células inflamatórias, com diagnóstico citológico confirmando presença de Paracoccidioides brasiliensis (Figura 1D).

Em 2/2/2015 realizou-se TC do tórax após terapia com itraconazol, que mostrou raras áreas de hipoatenuação associadas a espessamento septal, de aspecto fibrocicatricial.

Micose sistêmica endêmica mais comum na América Latina^(1-7), com destaque para Colômbia, Argentina, Venezuela e principalmente regiões subtropicais do Brasil^(1,3,4,6), a paracoccidioidomicose é causada pela infecção via inalatória do fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis^(1-7), patógeno existente somente nessas áreas^(1,3,6). Apresenta alta incidência em homens, trabalhadores rurais^(1-7), entre 30 e 60 anos^(1,2,6).

Existem duas apresentações:

Aguda - Rara, afeta crianças e adultos jovens, em ambos os sexos, se manifestando especialmente com hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia, perda ponderal e febre. Apresentações em mucosas e pele são raras^(1-4,6).

Crônica - Representa 90-93% das ocorrências, na maioria em homens acima de 30 anos de idade, atingindo notoriamente os pulmões (90% das vezes), cursando insidiosamente após reativação de lesões quiescentes nesses, evoluindo com lesões fibróticas pulmonares em 60% dos pacientes, com possibilidade de subsequente falência respiratória tardia. Pode ser concomitante a afecções da pele e mucosas (50-54% das situações), ossos, glândulas adrenais, sistemas linfático, digestivo e nervoso central; entretanto, esses sítios são atingidos isoladamente em menos de 10% dos casos. Os sintomas incluem dor torácica, dispneia, tosse crônica com ou sem expectoração, hemoptise, emagrecimento, febre^(1-4,6).

A confirmação diagnóstica é por meio da individualização histopatológica do fungo, principalmente em material de lavado broncoalveolar e biópsias^(1,2).

Os achados na TC na forma crônica pulmonar tendem a ser simétricos e bilaterais, predominando nas bases, e incluem: padrões simples ou complexos com opacidade em vidro fosco (por exemplo: "sinal do halo invertido"), consolidações, micronódulos, nódulos, massas, cavidades, espessamento de septos interlobulares e do interstício peribroncovascular, lesões fibróticas^(1-6).

O "sinal do halo invertido" consiste numa opacidade focal em vidro fosco envolta completamente ou em sua maior parte por um anel consolidativo, sendo encontrado em 10% dos casos de paracoccidioidomicose^(1,4,5,7). Apesar de ser um sinal inespecífico, alguns estudos recentes têm associado o "sinal do halo invertido" com anel nodular/rugoso a doenças granulomatosas infecciosas e não infecciosas^(7,8).


REFERÊNCIAS

1. Barreto MM, Marchiori E, Amorim VB, et al. Thoracic paracoccidioidomycosis: radiographic and CT findings. Radiographics. 2012;32:71-84.

2. Santos Silva CI, Müller NL. Fungos. In: Santos Silva CI, Müller NL, editores. Tórax - Série CBR. São Paulo: Elsevier; 2010. p.299-312.

3. Funari M, Kavakama J, Shikanai-Yasuda MA, et al. Chronic pulmonary paracoccidioidomycosis (South American blastomycosis): high-resolution CT findings in 41 patients. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:59-64.

4. Gasparetto EL, Escuissato DL, Davaus T, et al. Reversed halo sign in pulmonary paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol. 2005;184:1932-4.

5. Freitas Filho M, Gonçalves FG, Basílio MAR, et al. Pulmonary paracoccidioidomycosis and reversed halo sign: a two-case report. Radiol Bras. 2007;40:355-7.

6. Trad HS, Trad CS, Elias Junior J, et al. Radiological review of 173 consecutive cases of paracoccidioidomycosis. Radiol Bras. 2006;39:175-9.

7. Godoy MCB, Viswanathan C, Marchiori E, et al. The reversed halo sign: update and differential diagnosis. Br J Radiol. 2012;85:1226-35.

8. Zanetti G, Nobre LF, Mançano AD, et al. Nodular reversed halo sign caused by pulmonary tuberculosis, confirmed by sputum culture [Which is your diagnosis?]. Radiol Bras. 2013;46(6):ix-x.










1. Documenta - Hospital São Francisco, Ribeirão Preto, SP, Brasil
2. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Rodolfo Mendes Queiroz
Documenta – Centro Avançado de Diagnóstico por Imagem
Rua Bernardino de Campos, 980, Centro
Ribeirão Preto, SP, Brasil, 14015-130
E-mail: rod_queiroz@hotmail.com