Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

A presença de metástases ósseas é um importante fator prognóstico em pacientes com câncer, sendo o esqueleto um local comum de metástases a distância nas neoplasias em estágio avançado. Os recentes avanços no tratamento oncológico têm proporcionado significativo aumento da sobrevida e, cada vez mais, grande parte da morbidade e da incapacidade desses pacientes é ocasionada pela doença óssea metastática. Assim, a avaliação adequada do esqueleto para a detecção precoce de metástases ósseas é essencial para decisões clínicas corretas, proporcionando tratamentos apropriados e uma melhor qualidade de vida para esses pacientes.

A cintilografia óssea (CO) com radiofármacos marcados com ^99mTc, tais como o MDP-^99mTc, vem sendo utilizada extensivamente há muitos anos para o diagnóstico de metástases ósseas e desempenha papel importante na avaliação inicial e acompanhamento de pacientes oncológicos. A sensibilidade da CO, apesar de relativamente alta, é comprometida por sua resolução espacial limitada⁽¹⁾. A especificidade é frequentemente baixa porque o esqueleto pode ser afetado por diversas doenças diferentes que não apresentam achados cintilográficos específicos⁽²⁾. Por isso, cerca de um terço das COs apresenta achados inconclusivos para metástases ósseas, o que implica a necessidade de complementação com outros procedimentos para diagnóstico definitivo ou para correlação anatômica, como radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e biópsia^(3,4). Imagens tomográficas do tipo SPECT/CT (single photon emission computed tomography/ computed tomography) também são uma opção para complementar a CO, mas aumentam significativamente o tempo do exame, especialmente quando vários segmentos do esqueleto precisam ser examinados.

A tomografia por emissão de pósitrons associada à tomografia computadorizada (PET/CT) com a utilização do radiofármaco fluoreto de sódio marcado com flúor-18 (NaF-¹⁸F) tem sido utilizada na avaliação de metástases ósseas em uma variedade de malignidades^(4-6). O rápido e intenso acúmulo de fluoreto-¹⁸F nas lesões osteoblásticas ativas e no componente osteoblástico de lesões osteolíticas ocorre porque os íons fluoreto-¹⁸F são trocados pelos grupos hidroxilas dos cristais de hidroxiapatita. A acurácia é bastante elevada e diversos estudos demonstram que PET/CT com fluoreto-¹⁸F é um método mais sensível e específico que a CO na identificação de metástases ósseas, porque apresenta maior resolução espacial e biocinética mais favorável do radiofármaco^(4-6).

No Brasil, apesar de produzido há vários anos pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (Ipen), o fluoreto-¹⁸F tem disponibilidade limitada. Com exceção do Ipen, todos os outros centros que produzem fluordesoxiglicose-¹⁸F (FDG-¹⁸F) não comercializam o fluoreto-¹⁸F, apesar da significativa maior simplicidade da produção deste último. Certamente, o principal motivo é a baixa demanda pelo exame, em razão da não remuneração pelos sistemas de saúde público e privado. De fato, a custo-efetividade do exame PET/CT com fluoreto-¹⁸F ainda não está estabelecida, principalmente em nosso meio. Como o custo do radiofármaco fluoreto-¹⁸F é superior ao do MDP-^99mTc utilizado na CO e como o custo operacional de um equipamento PET/CT é superior ao de uma câmara de cintilação, o tempo gasto para se realizar cada um desses procedimentos torna-se um dos fatores essenciais para a correta análise dos custos globais envolvidos nesses exames. Essa questão está no centro do extenso e definitivo estudo de Ordones et al. publicado no número anterior da Radiologia Brasileira⁽⁷⁾.

Os autores procuram estabelecer se nas imagens de corpo inteiro de PET/CT com fluoreto-¹⁸F para pesquisa de metástases ósseas é possível excluir a aquisição dos membros inferiores, o que proporciona uma redução de cerca de 25% no tempo necessário para a realização das imagens. Avaliaram nada menos que 1.000 exames PET/CT com fluoreto-¹⁸F de corpo inteiro e encontraram apenas 3 metástases ósseas exclusivas nos membros inferiores, sendo que uma delas não era metástase óssea verdadeira e sim metástase de partes moles infiltrando tecido ósseo adjacente. Assim, a prevalência desse tipo de lesão foi apenas 0,2%. É importante ressaltar, ainda, que as duas únicas verdadeiras metástases ósseas exclusivas de membros inferiores encontradas pelos autores ocorreram em fêmures proximais e teriam sido detectadas numa aquisição até a raiz das coxas, o que já é tradicionalmente feito e há anos mundialmente aceito para a maior parte das indicações de PET/CT com FDG-¹⁸F⁽⁸⁾.

Uma CO é em geral obtida 3 horas após a administração do radiofármaco e a aquisição de corpo inteiro e imagens estáticas adicionais demoram cerca de 30 minutos. Quando se acrescenta uma aquisição SPECT ou SPECT/CT, o paciente permanece na sala de exames por pelo menos mais 15 minutos. Quando necessárias correlações adicionais com radiografias, CT ou ressonância magnética, tempo e custos adicionais são gerados. Por outro lado, PET/CT com fluoreto-¹⁸F pode ter sua aquisição iniciada 30-60 minutos após a administração do radiofármaco. Uma aquisição até os fêmures proximais, como proposta por Ordones et al.⁽⁷⁾, não demora mais que 12 minutos. Portanto, entre o paciente receber a injeção de fluoreto-¹⁸F e ser dispensado do serviço de imagem pode levar menos de 1 hora. É possível adquirir imagens de até quatro pacientes por hora, o que é pelo menos o dobro do que ocorre com a CO, principalmente quando esta é feita com imagens SPECT. Imagens adicionais quase nunca são necessárias e o paciente termina o procedimento com todas as possíveis correlações com CT já realizadas - pelo menos para correlação anatômica -, o que reduz muito a necessidade de outros procedimentos de imagem. Além da economia de tempo e otimização do equipamento PET/CT, imagens mais rápidas, conforme observado pelos autores, proporcionam economia no uso do radiofármaco, que tem meia-vida menor que 2 horas.

PET/CT com fluoreto-¹⁸F é atualmente considerada a mais abrangente modalidade de imagem óssea para avaliar a doença óssea metastática⁽⁹⁾. Sua inclusão na rotina oncológica depende de se estabelecerem protocolos práticos, efetivos e que proporcionem custos aceitáveis para o sistema de saúde. Fica evidente, portanto, a importância do estudo de Ordones et al. como respaldo para a incorporação das imagens PET/CT com fluoreto-¹⁸F na prática clínica.


REFERÊNCIAS

1. Ghanem N, Uhl M, Brink I, et al. Diagnostic value of MRI in comparison to scintigraphy, PET, MS-CT and PET/CT for the detection of metastases of bone. Eur J Radiol. 2005;55:41-55.

2. Talbot JN, Paycha F, Balogova S. Diagnosis of bone metastasis: recent comparative studies of imaging modalities. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2011;55:374-410.

3. Maciel MJ, Tyng CJ, Barbosa PN, et al. Computed tomography-guided percutaneous biopsy of bone lesions: rate of diagnostic success and complications. Radiol Bras. 2014;47:269-74.

4. Bortot DC, Amorim BJ, Oki GC, et al. ¹⁸F-fluoride PET/CT is highly effective for excluding bone metastases even in patients with equivocal bone scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012;39:1730-6.

5. Cook GJ, Fogelman I. Detection of bone metastases in cancer patients by 18F-fluoride and 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Q J Nucl Med. 2001;45:47-52.

6. Hillner BE, Siegel BA, Hanna L, et al. Impact of 18F-fluoride PET on intended management of patients with cancers other than prostate cancer: results from the National Oncologic PET Registry. J Nucl Med. 2014;55:1054-61.

7. Ordones MB, Valadares AA, Duarte PS, et al. Prevalence of exclusive lower extremity metastases at ¹⁸F-NaF PET/CT. Radiol Bras. 2015;48:143-7.

8. Delbeke D, Coleman RE, Guiberteau MJ, et al. Procedure guideline for tumor imaging with 18F-FDG PET/CT 1.0. J Nucl Med. 2006;47:885-95.

9. Mick CG, James T, Hill JD, et al. Molecular imaging in oncology: (18)F-sodium fluoride PET imaging of osseous metastatic disease. AJR Am J Roentgenol. 2014; 203:263-71.










Doutor, Professor da Faculdade de Ciências Médicas, Diretor do Serviço de Medicina Nuclear do Departamento de Radiologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. E-mail: cdramos@unicamp.br