Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A cintilografia óssea é um dos exames mais realizados pela medicina nuclear, oferecendo a vantagem de avaliação do corpo inteiro em um único exame, relativo baixo custo e alta sensibilidade^(1-3). Atualmente, o principal radiofármaco utilizado na maioria dos serviços é o metilenodifosfonato marcado com tecnécio-99m (^99mTc-MDP), no entanto, outros radiofármacos podem ser utilizados para avaliação de alterações ósseas, destacando-se o uso crescente do flúor-18 na forma de fluoreto de sódio (¹⁸F-NaF)^(2-4).

O ¹⁸F-NaF, um emissor de pósitrons com meia-vida física de 110 minutos, foi o primeiro traçador utilizado para a realização de imagens de esqueleto, sendo introduzido por Blau et al. em 1962 e aprovado para uso clínico pela U.S. Food and Drug Administration em 1972^(5,6). Em meados da década de 70, o fluoreto foi substituído pelos ^99mTc-polifosfonatos, tanto pela maior disponibilidade de geradores ⁹⁹Mo/^99mTc como pelas melhores características dos ^99mTc-polifosfonatos para a utilização em gama câmaras. O mecanismo de captação do ¹⁸F-NaF é análogo ao do ^99mTc-MDP, ocorrendo a troca de íons ¹⁸F- por OH- na superfície da matriz de hidroxiapatita do osso, porém, com melhores características farmacocinéticas, incluindo o rápido clareamento sanguíneo e a maior captação do fluoreto pelo osso (cerca de duas vezes maior que a do ^99mTc-MDP), resultando em uma melhor relação alvo-não alvo em curto intervalo de tempo^(7,8). A superioridade farmacocinética do fluoreto associada a maior resolução espacial e maior sensibilidade da tomografia por emissão de pósitrons (PET) permitem a formação de imagens de melhor qualidade quando comparadas à cintilografia plana e à tomografia por emissão de fóton único.

No Brasil, o radiofármaco ¹⁸F-NaF é produzido desde 2008 pelo Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares e o exame está sendo realizado em várias instituições brasileiras. Desta forma, torna-se indispensável uma avaliação mais adequada do uso dessa técnica e é indubitável a necessidade de definição do melhor protocolo para a aquisição das imagens, a fim de que os custos se tornem menos elevados, permitindo a disseminação mais rápida do exame no País. Neste sentido, não existe na literatura um protocolo definido da extensão do corpo a ser estudada, sendo frequentemente realizada aquisição de imagens de corpo inteiro de forma similar à cintilografia óssea. Por outro lado, a pesquisa de metástases por PET/TC com ¹⁸F-FDG ou outros radiofármacos frequentemente é realizada apenas até a porção proximal dos membros inferiores, em razão da baixa prevalência de lesões exclusivas na porção distal dos membros na maioria dos tumores. Devido à meia-vida física curta do radiofármaco, a redução do tempo decorrente da aquisição da imagem de uma menor extensão do corpo pode implicar em um aumento no número de exames realizados com a mesma atividade de radiofármaco entregue e, por consequência, em uma redução dos custos envolvidos.

Objetivo

Avaliar a prevalência de metástases exclusivas em membros inferiores, mais especificamente aquelas abaixo dos fêmures, em exames de PET/TC com ¹⁸F-NaF.


MATERIAIS E MÉTODOS

Mil exames consecutivos foram retrospectivamente avaliados. Estes exames foram realizados no período de junho de 2011 a janeiro de 2013. Os exames com captações exclusivas em membros inferiores foram inicialmente classificados em três categorias: pouco sugestiva de metástase; indefinida; sugestiva de metástase. Os diagnósticos presuntivos destas captações periféricas exclusivas foram posteriormente estabelecidos pela avaliação de outros exames realizados ou pela reanálise das imagens tomográficas dos exames de PET/TC por médico radiologista com experiência em imagens do sistema musculoesquelético. Com base nos diagnósticos presuntivos, os pacientes foram posteriormente realocados em duas categorias: captação provavelmente maligna e captação provavelmente benigna. As captações provavelmente malignas foram posteriormente classificadas em femorais ou abaixo dos fêmures.

As imagens de PET/TC foram obtidas em equipamento Discovery GE 690. Foi administrada atividade de 185 MBq (5 mCi) de ¹⁸F-NaF para cada paciente e as aquisições foram iniciadas aproximadamente 60 minutos após administração do radiofármaco. As imagens de PET do corpo inteiro foram realizadas em formato tridimensional com time-of-flight, com 1 minuto por posição da maca, 15 cm de espessura do corte e 3 cm de sobreposição entre os cortes (totalizando 13 a 15 posições de maca na dependência da altura do paciente). A TC de corpo inteiro foi realizada com 120 kVp, 30 mAs, 0,5 segundo por rotação, pitch de 1,0 e espessura do corte de 3,75 mm.


RESULTADOS

Vinte e seis pacientes apresentaram captações exclusivas em membros inferiores. Em dois pacientes essas captações foram inicialmente classificadas como metástases, em 13 como indefinidas e em 11 como pouco sugestivas de metástases. Uma das captações exclusivas classificadas como metástases no trocanter maior do fêmur direito (Figura 1A) foi posteriormente classificada como provavelmente benigna, pois a imagem de TC de pelve realizada após 15 meses mostrou área de possível calcificação heterotópica nesta região (Figura 1B). A outra captação classificada inicialmente como metástase foi confirmada como maligna por exame de ressonância magnética (RM) e estava localizada no colo do fêmur direito (Figura 2) - o paciente apresentava neoplasia de pulmão. Dos 13 pacientes com captações exclusivas em membros inferiores classificadas como indefinidas, na reanálise das imagens e na avaliação de outros exames duas foram classificadas como provavelmente malignas. Uma delas se localizava na região intertrocantérica esquerda e foi considerada sugestiva de comprometimento secundário pela RM (Figura 3) - a paciente apresentava neoplasia de mama com metástases em fígado e pulmão. A outra se localizava na região distal do fêmur esquerdo e foi confirmada como maligna pela própria imagem da TC da PET/TC, que caracterizou infiltração óssea por metástase de melanoma em tecido mole adjacente (Figura 4) - o paciente apresentava múltiplas áreas nodulares em tecidos moles compatíveis com comprometimento pela doença de base. As demais captações indefinidas foram classificadas como provavelmente benignas pela reanálise da PET/TC ou por outros exames de imagem realizados posteriormente. As 11 captações originalmente classificadas como pouco sugestivas de metástase foram classificadas como benignas no acompanhamento e na reanálise das imagens. Desta forma, dos 1.000 pacientes analisados, somente 2 apresentaram captações ósseas exclusivas em membros inferiores sugestivas de metástases ósseas, as duas no terço proximal dos fêmures, e um terceiro paciente apresentava múltiplas metástases de melanoma em tecidos moles, com uma destas metástases infiltrando a região distal do fêmur esquerdo.




DISCUSSÃO

Apesar de a presença de metástases únicas no esqueleto não ser achado incomum, a prevalência de metástase exclusiva em membros inferiores detectada pela cintilografia óssea é baixa^(9,10). Esta prevalência já foi avaliada por exames realizados com ^99mTc-MDP utilizando gama câmara^(9,10) e alguns relatos de caso descrevem este achado considerado raro, principalmente quando a metástase é localizada abaixo dos fêmures^(11,12). No entanto, apesar desta baixa prevalência de metástases em membros inferiores, os protocolos atuais para a realização de cintilografia óssea com ^99mTc-MDP continuam a preconizar a realização de imagens de corpo inteiro^(13,14). Com o advento das imagens de cintilografia óssea com ¹⁸F-NaF em equipamento de PET/TC, surgiu a questão da extensão do segmento corporal a ser analisado, uma vez que a aquisição de imagens de uma menor extensão do corpo pode levar a uma redução do tempo de exame e, por consequência, a um maior número de exames a ser realizado com a mesma atividade de material radioativo recebida. Apesar de o protocolo da Society of Nuclear Medicine sobre ¹⁸F-NaF PET/TC⁽⁸⁾ não deixar claro sobre a extensão do corpo a ser avaliada, no tópico que se refere ao posicionamento do paciente é citado o protocolo desta mesma sociedade sobre a utilização da ¹⁸F-FDG PET/TC, em que se preconiza a realização de imagens da base do crânio até a raiz das coxas⁽¹⁵⁾. Além disso, alguns serviços⁽¹⁶⁾ preconizam imagens até o meio das coxas, possivelmente também com base nos protocolos utilizados para a realização dos exames PET/TC com ¹⁸F-FDG^(15,17). Apesar dessa discussão, nenhum estudo foi publicado até o momento avaliando a prevalência de metástase óssea única em membros inferiores, mais particularmente daquela abaixo dos fêmures, detectada em exames de PET/TC com ¹⁸F-NaF. Nesta análise retrospectiva de 1.000 exames consecutivos realizados em nossa instituição, houve somente três casos de metástases exclusivas em membros inferiores, sendo que em um dos pacientes a metástase era, na realidade, para tecido mole com extensão para o tecido ósseo adjacente. Portanto, na nossa casuística a prevalência de metástases ósseas exclusivas em membros inferiores foi apenas 0,2%, sendo que as duas metástases descritas ocorreram no terço proximal dos fêmures.

Logo, como demonstrado nos trabalhos prévios publicados para cintilografia óssea com ^99mTc-MDP^(9,10) e como confirmado pelos nossos resultados em exames com ¹⁸F-NaF em equipamento de PET/TC, a prevalência de metástases exclusivas em membros inferiores, principalmente as abaixo dos fêmures, é baixa, de maneira que a realização da imagem até os joelhos pode ser adequada na maioria dos casos. Esta redução na extensão do corpo a ser avaliada durante o exame pode reduzir o tempo de aquisição em cerca de 4 minutos (25%), o que implica num maior número de exames a ser realizado com a mesma atividade fornecida, dada a meia-vida curta do radiofármaco (110 minutos).

Outro aspecto a ser considerado na análise da nossa casuística é que, apesar de as metástases ósseas nos dois pacientes serem exclusivas em membros inferiores, em pelo menos um deles este não era o único sítio metastático e a paciente com neoplasia de mama apresentava também metástases pulmonares e hepáticas. Desta forma, nesta paciente a área de metástase óssea não é considerada, por definição⁽¹⁸⁾, metástase única, e, portanto, sua presença não muda o estádio da doença. Do ponto de vista de definição do estádio da doença, a realização de imagens de membros inferiores só alteraria este parâmetro em 0,1% dos pacientes na nossa amostra.


CONCLUSÃO

A prevalência de captações exclusivas nos membros inferiores sugestivas de metástases é baixa e estas metástases ósseas exclusivas ocorrem predominantemente nos fêmures. Desta forma, a realização do exame de ¹⁸F-NaF PET/TC no segmento corporal que vai da cabeça até os joelhos é adequada na maioria dos casos quando este exame é solicitado para a pesquisa de metástases.


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1. Médica Residente do Centro de Medicina Nuclear do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
2. Médica Nuclear do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
3. Doutores, Médicos Assistentes do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp), São Paulo, SP, Brasil
4. Médicos Assistentes do Serviço de Medicina Nuclear do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp), São Paulo, SP, Brasil
5. Livre-docente, Professor do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
6. Livre-docente, Professor Titular do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dra. Monique Beraldo Ordones
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Setor de Medicina Nuclear
Avenida Doutor Arnaldo, 251, Sumaré
São Paulo, SP, Brasil, 01255-000
E-mail: moniqueordones@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 15/6/2014.
Aceito, após revisão, em 10/11/2014.

Trabalho realizado no Serviço de Medicina Nuclear do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp) e no Centro de Medicina Nuclear do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InRad/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.