Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Sr. Editor,

Paciente masculino, 20 anos, há um ano com hematoquezia e enterorragia associadas a perda ponderal. Realizada colonoscopia, que demonstrou retite inespecífica, sendo o exame histopatológico compatível com doença de Crohn. Foi iniciado tratamento, havendo remissão dos sintomas.

A medicação foi interrompida sem orientação médica após cinco meses, voltando o paciente a apresentar os mesmos sintomas iniciais após um mês, além de lesões papulares, algumas pustulosas, pelo corpo e couro cabeludo. Após cinco dias de terapia imunossupressora, houve progressão das lesões papulares e surgimento de lesões hemorrágicas na mucosa oral, intensamente dolorosas, e linfonodomegalias dolorosas em cadeias cervicais.

Transferido para o nosso hospital, a avaliação do Serviço de Dermatologia levantou a suspeita de paracoccidioidomicose (PCM), confirmada por raspado da lesão oral, sendo realizada coloração pela prata e visualizadas células em roda de leme características. A retossigmoidoscopia mostrou proctossigmoidite granulomatosa e a biópsia realizada confirmou o diagnóstico. A tomografia computadorizada (TC) de abdome identificou massa ileocecal, espessamento apendicular com realce parietal pelo meio de contraste, infiltração da gordura peritoneal adjacente, linfonodomegalias mesentéricas e retroperitoneais, espessamento parietal do reto com focos gasosos pararretais à direita, causados por fístulas, além de borramento da gordura perirretal (Figura 1).




Iniciou-se tratamento com anfotericina B, que resultou, após quatro dias, na melhora dos quadros dermatológico e álgico. O acompanhamento tomográfico revelou involução dos acometimentos ileocecal, apendicular e retal.

A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, ressaltando muito a importância dos exames de imagem no diagnóstico das afecções do aparelho digestivo^(1-12).

A PCM é uma micose sistêmica, endêmica em países da América Latina, causada pelo fungo termodimórfico Paracoccidioides brasiliensis⁽¹³⁾. Embora todos os segmentos do trato digestivo, da boca ao ânus, possam ser afetados pelo P. brasiliensis, as lesões são mais comuns nos locais mais ricos em tecido linfoide⁽¹⁴⁾, como o íleo terminal, o apêndice e o hemicólon direito⁽¹⁵⁾. Esta característica pode justificar o quadro de apendicite manifestado no presente relato. Inflamação granulomatosa do apêndice é rara e pode ser originada por uma variedade de condições, incluindo causas sistêmicas como doença de Crohn e sarcoidose, ou infecções como por Mycobacterium tuberculosis, Yersinia, parasitas e fungos^(16-18).

A apendicite ocorre principalmente pela obstrução da luz por apendicólitos, cálculos, processos infecciosos, tumores, e por hiperplasia linfoide. Quando a obstrução apendicular ocorre, a secreção mucosa continuada provavelmente leva a um crescente aumento da pressão intraluminal, o que causa colapso da drenagem venosa. A lesão isquêmica, então, favorece a proliferação bacteriana⁽¹⁹⁾. No caso ora relatado, o acometimento linfoide do órgão pelo fungo, levando a uma massa ileocecal, foi a provável causa da obstrução luminal.

Os aspectos tomográficos da apendicite aguda incluem o espessamento parietal com diâmetro superior a 6 mm, a distensão luminal, o realce parietal pelo meio de contraste e a infiltração da gordura periapendicular. Pode haver perfuração e formação de abscesso⁽²⁰⁾. Na tomografia computadorizada de pacientes com PCM intestinal pode haver acentuado espessamento parietal ileocecal, por vezes configurando massa, associado a linfonodomegalias de aspecto conglomerado⁽²¹⁾.


REFERÊNCIAS

1. Monjardim RF, Costa DMC, Romano RFT, et al. Diagnosis of hepatic steatosis by contrast-enhanced abdominal computed tomography. Radiol Bras. 2013;46:134-8.

2. Hollanda ES, Torres US, Gual F, et al. Spontaneous perforation of gallbladder with intrahepatic biloma formation: sonographic signs and correlation with computed tomography. Radiol Bras. 2013;46:320-2.

3. Salvadori PS, Costa DMC, Romano RFT, et al. What is the real role of the equilibrium phase in abdominal computed tomography? Radiol Bras. 2013;46:65-70.

4. Costa DMC, Salvadori PS, Monjardim RF, et al. When the noncontrastenhanced phase is unnecessary in abdominal computed tomography scans? A retrospective analysis of 244 cases. Radiol Bras. 2013;46:197-202.

5. Teixeira ACV, Torres US, Westin CEG, et al. Multidetector-row computed tomography in the preoperative diagnosis of intestinal complications caused by clinically unsuspected ingested dietary foreign bodies: a case series emphasizing the use of volume rendering techniques. Radiol Bras. 2013;46:346-50.

6. Kierszenbaum ML, von Atzingen AC, Tiferes DA, et al. Colonografia por tomografia computadorizada na visão do médico encaminhador: qual o seu valor segundo a visão de especialistas? Radiol Bras. 2014;47:135-40.

7. Francisco FAF, Araújo ALE, Oliveira Neto JA, et al. Contraste hepatobiliar: diagnóstico diferencial das lesões hepáticas focais, armadilhas e outras indicações. Radiol Bras. 2014;47:301-9.

8. Terceiro MG, Faria IM, Alfenas R, et al. Hérnia de Amyand com apendicite perfurada. Radiol Bras. 2014;47(6):xi-xiii.

9. Cunha EFC, Rocha MS, Pereira FP, et al. Necrose pancreática delimitada e outros conceitos atuais na avaliação radiológica da pancreatite aguda. Radiol Bras. 2014;47:165-75.

10. Kadow JS, Fingerhut CJP, Fernandes VB, et al. Peritonite encapsulante: tomografia computadorizada e correlação cirúrgica. Radiol Bras. 2014;47:262-4.

11. Pedrassa BC, Rocha EL, Kierszenbaum ML, et al. Tumores hepáticos incomuns: ensaio iconográfico - Parte 1. Radiol Bras. 2014;47:310-6.

12. Pedrassa BC, Rocha EL, Kierszenbaum ML, et al. Tumores hepáticos incomuns: ensaio iconográfico - Parte 2. Radiol Bras. 2014;47:374-9.

13. Shinakai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, et al. Consenso em paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310.

14. Campos EP, Padovani CR, Cataneo AMJ. Paracoccidioidomicose: estudo radiológico e pulmonar de 58 casos. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1991;33:267-76.

15. Costa MAB, Carvalho TN, Araújo Júnior CR, et al. Manifestações extrapulmonares da paracoccidioidomicose. Radiol Bras. 2005;38:45-52.

16. Tucker ON, Healy V, Jeffers M, et al. Granulomatous appendicitis. Surgeon. 2003;1:286-9.

17. AbdullGaffar B. Granulomatous diseases and granulomas of the appendix. Int J Surg Pathol. 2010;18:14-20.

18. Bronner MP. Granulomatous appendicitis and the appendix in idiopathic inflammatory bowel disease. Semin Diagn Pathol. 2004;21:98-107.

19. Carr NJ. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol. 2000;4:46-58.

20. Chojniak R, Vieira RAC, Lopes A, et al. Intestinal paracoccidioidomycosis simulating colon cancer. Rev Soc Bras Med Trop. 2000;33:309-12.

21. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology. 2000;215:337-48.










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