Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Fluoreto de sódio (¹⁸F-NaF) é um traçador muito sensível com alta afinidade pelos ossos utilizado para tomografia de emissão de pósitrons (PET) na identificação de anormalidades esqueléticas. O mecanismo de absorção do fluoreto-F¹⁸ se assemelha ao do ^99mTc-MDP, com melhores características farmacocinéticas, incluindo mais rápido clareamento sanguíneo e uma absorção duas vezes maior nos ossos⁽¹⁾.

Nos últimos anos houve um ressurgimento no interesse clínico para o uso do ¹⁸F-NaF como um traçador ósseo⁽²⁾. As razões para esse ressurgimento incluem recente e periódicas diminuições de ^99mTc no mundo, necessidade de agentes convencionais de investigação óssea⁽³⁾, aumento de sensibilidade^(4-6) e potencial quantitativo do PET/CT com ¹⁸F-NaF^(7,8) comparado com a cintilografia óssea convencional utilizando os radiofármacos marcados com ^99mTc.

Em equipamentos de PET/CT, as imagens de tomografia computadorizada (CT) podem ser realizadas para correção de atenuação das imagens de emissão, localização de achados cintilográficos e caracterização radiográfica de anormalidades⁽⁹⁾. O protocolo de CT depende da indicação do estudo e a probabilidade dos achados radiográficos adicionar informação diagnóstica. No entanto, a necessidade de informação diagnóstica deve ser balanceada contra o aumento da exposição à radiação da CT e os parâmetros de dose devem ser consistentes com os princípios ALARA (as low as reasonably achievable).

Devido à alta razão entre atividade do ¹⁸F-NaF nos ossos em relação à dos tecidos moles em cintilografias ósseas, imagens de alta qualidade podem ser obtidas mesmo sem CT para correção de atenuação^(10,11). No entanto, a adição da CT parece melhorar a especificidade da PET com ¹⁸F-NaF e permite o cálculo do valor padronizado de captação (SUV - standardized uptake value)⁽¹²⁾.

O SUV, que considera absorção do localizador com relação à dose injetada e a massa corpórea, é o índice mais usado de PET para avaliação de absorção do localizador na prática clínica rotineira porque não exige amostra de sangue e é obtido por aquisições estatísticas da PET^(12-14). Existem publicações científicas demonstrando que SUVs podem detectar mudanças metabólicas significantes em lesões metastáticas individuais mesmo quando a avaliação visual revela pouca ou nenhuma diferença⁽⁷⁾. Além do mais, no campo da oncologia, a identificação precoce de envolvimento ósseo metastático é possível e, nas situações em que é relevante avaliar a resposta terapêutica, a quantificação pode fornecer tal informação^(7,8).

A intensidade de corrente do tubo (mAs) a ser usada em pacientes que realizam estudos de PET/CT com ¹⁸F-NaF é assunto para debate. O guideline americano da Society of Nuclear Medicine para cintilografia óssea com PET/CT ¹⁸F-fluoreto estabeleceu 30 mAs como uma intensidade de corrente adequada para CT do corpo inteiro⁽¹⁾. No entanto, estudos que avaliam a corrente mAs mais adequada são raros. Na literatura é possível encontrar valores que vão de 15 mAs⁽¹⁵⁾ até 95 mAs⁽¹⁶⁾. Portanto, é necessário avaliar o mAs adequado levando em conta os avanços tecnológicos recentes, bem como os princípios ALARA.

O objetivo do presente estudo foi analisar os SUVs utilizando três intensidades de mAs na CT para correção de atenuação nos estudos de PET/CT com ¹⁸F-NaF.


MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes

Neste estudo transversal, as imagens dos primeiros 254 pacientes submetidos ao exame de PET/CT ¹⁸F-NaF no nosso departamento foram analisadas. Os pacientes foram aleatoriamente alocados para realização dos estudos utilizando três intensidades de mAs. As características peso, altura, índice de massa corporal, idade e sexo dos pacientes foram analisadas. Também foram analisadas as diferenças estatísticas dessas características nos grupos de mAs.

Aquisição de imagem de PET/CT

Os pacientes foram injetados com 111 a 203 MBq (média de 141MBq) de ¹⁸F-NaF. Cerca de 60 minutos depois da injeção, todos os pacientes foram submetidos a PET/CT 3D de corpo inteiro (vértex aos dedos do pé). As imagens foram obtidas em equipamento Discovery 690 GE com time of flight (General Electric). Imagens de transmissão de CT com doses baixas foram obtidas usando uma das três intensidades de mAs (10, 20 ou 30 mAs) para correção de atenuação. Outros parâmetros das imagens de CT foram: 120 kVp, tempo de rotação de 0,5 s, pitch de 1,375 e espessura do corte axial de 3.,5 mm. As imagens de emissão de PET foram obtidas com 1 minuto por bed position de 15 cm com 3 cm de sobreposição, e com 13 a 15 bed position por estudo. A reconstrução das imagens do PET foi realizada usando a técnica iterativa com 24 subsets em todos os estudos.

Análise de imagem

Um total de 254 estudos de PET/CT foram analisados: 73 com 10 mAs, 83 com 20 mAs e 98 com 30 mAs. Os valores de SUVs foram calculados em volumes de interesse (VOIs) obtidos em três regiões ósseas: diáfise proximal do úmero direito (UD), diáfise femoral proximal direita (FD) e o primeiro corpo vertebral lombar (VB1), totalizando 712 VOIs (Figura 1). As regiões foram investigadas para presença de alterações ósseas e as que foram classificadas como anormais foram excluídas da análise. Portanto, 675 regiões foram classificadas com normais e foram analisadas (236, 232 e 207 na UD, FD e VB1, respectivamente). Todos os SUVs foram baseados em peso corporal.




Análise estatística

Foi usada ANOVA para avaliar a presença de diferenças estatisticamente significantes nos valores de SUVs entre os grupos de três intensidades de mAs para cada uma das três regiões. ANOVA também foi usada (variáveis contínuas), juntamente com qui-quadrado (variáveis dicotômicas), para investigar a presença de diferenças estatisticamente significantes em características de pacientes dentro dos grupos de mAs. As análises foram feitas usando Excel^® e SPSS^®.


RESULTADOS

Não foram encontradas diferenças nas características dos pacientes (peso, altura, índice de massa corporal, idade e sexo) entre os grupos (p > 0,05) (Tabela 1).




Tanto a média de SUV para cada região óssea quanto o número de pacientes analisados em cada grupo de mAs são mostrados na Tabela 2. ANOVA não mostrou diferença estatisticamente significante entre as intensidades dos grupos mAs para nenhuma das três regiões ósseas (Tabela 2).




DISCUSSÃO

O ¹⁸F-NaF foi introduzido como um radiofármaco para lesões ósseas por Blau et al.⁽¹⁷⁾ em 1962. Dados de múltiplos pequenos estudos tem mostrado que o PET com ¹⁸F-NaF produz imagens ósseas com maior sensibilidade e especificidade do que imagens com radiofármacos marcados com ^99mTc^(18-22) e também se mostra superior ao uso de PET/CT com ¹⁸F-FDG e RM.⁽²³⁾

A técnica de correção de atenuação é normalmente usada em estudos com PET para melhorar tanto a quantificação quanto a uniformidade do campo de visão. As desvantagens da correção de atenuação incluem erros surgindo de posicionamento equivocado causado por movimentação do paciente ou diferenças na respiração, enquanto seus efeitos na detecção da lesão permanecem incertos. Em razão da baixa radiação de fundo, poucas são as vantagens da correção de atenuação na cintilografia óssea^(10,11). A CT permanece muito útil para localização anatômica de lesões^(4,5) e também para calcular o SUV⁽¹²⁾.

No entanto, o nível de mAs nos estudos de PET/CT com ¹⁸F-NaF ou ¹⁸F-FDG ainda não é consensual e uma gama grande de valores podem ser encontrados na literatura^(15,16). Alguns pesquisadores têm demonstrado, utilizando análise de phantoms, que uma intensidade do tubo de corrente de CT baixa, como 10 mAs, pode ser adequada para realizar correção por atenuação em estudos de PET/CT^(24,25). Porém, análises em estudos clínicos são raras.

Levando em consideração a análise de phantoms, Fahey et al.⁽²⁴⁾ avaliaram a dose a partir da CT da PET/CT para determinar os parâmetros mínimos de aquisição que promovem correção de atenuação adequada. A conclusão foi que para pacientes pediátricos, uma correção de atenuação adequada pode ser obtida com uma dose bem baixa de CT (80 kVp e 5 mAs), e que tal correção leva a uma redução relativa de 100 vezes em relação a uma CT diagnóstica. Para adultos submetidos a uma CT com 5 mAs, a voltagem de tubo precisa ser aumentada para 120 kVp para prevenir uma subcorreção. Alessio et al.⁽²⁵⁾ também usaram phantoms para analisar o impacto de mAs e kVp na exposição à radiação. Para os pacientes menores eles decidiram usar 10 mAs, que é o valor mais próximo da menor corrente de tubo permitida (5 mAs) no equipamento de PET/CT disponível naquele departamento.

A possibilidade de mAs muito pequenos para calcular SUV em teste clínicos usando PET/CT com FDG foi avaliada por Kamel et al.⁽²⁶⁾. Esses autores mediram o efeito da diminuição da corrente de tubo (de 10 até 120 mAs) na adequação da correção de atenuação baseada em CT e seu efeito na quantificação de tumores em estudos de PET com FDG. Eles mostraram que não havia uma mudança substancial na estimativa de absorção de ¹⁸F-FDG ou no tamanho do tumor variando as correntes de tubo.

É válido dizer que apesar das implicações nas diminuições de dose de radiação, o uso de valores de pequenos de mAs pode também ajudar a reduzir custos uma vez que a diminuição da intensidade de corrente aumenta a meia vida do tubo, a parte mais cara do equipamento de CT. Essa redução é particularmente importante na PET/CT com ¹⁸F-NaF, na qual as imagens de CT são feitas por toda a extensão corporal e não somente da base do crânio até a parte superior das coxas como nos estudos de PET/CT com ¹⁸F-FDG.

Em conclusão, as três intensidades de mAs analisadas parecem ser similares para correção de atenuação com respeito ao cálculo do SUV nos estudos de PET/CT com ¹⁸F-NaF e o uso de correntes de tubo muito baixas como as de 10 mAs é adequada para calcular esse parâmetro.


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1. Médicos Nucleares pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
2. Doutores, Médicos Assistentes do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp), São Paulo, SP, Brasil
3. Livre-docente, Professor do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
4. Livre-docente, Professor Titular do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dra. Agnes Araujo Valadares
Departamento de Medicina Nuclear – Icesp
Avenida Doutor Arnaldo, 251, 4º Subsolo, Cerqueira César
São Paulo, SP, Brasil, 01246-000
E-mail: agnesvaladares@me.com

Recebido para publicação em 22/4/2014.
Aceito, após revisão, em 8/7/2014.

Trabalho realizado no Serviço de Medicina Nuclear do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp), São Paulo, SP, Brasil.