Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Uma grande variedade de tumores acomete o fígado, sendo que 90% das lesões hepáticas focais são benignas. Dentre os tumores hepáticos benignos, o hemangioma e a hiperplasia nodular focal são as lesões não císticas mais comuns⁽¹⁾. As neoplasias malignas mais frequentes são as metástases, sendo o carcinoma hepatocelular responsável por 80-85% dos casos de tumores malignos primários, seguido pelo colangiocarcinoma intra-hepático⁽²⁾.

O diagnóstico das lesões hepáticas típicas pode ser feito com alguma segurança utilizando-se os diversos métodos de imagem; ao contrário, as lesões incomuns são geralmente um desafio diagnóstico para o radiologista.

No grupo de tumores considerados incomuns destacamse os tumores de linhagem epitelial, como o cistoadenoma e cistoadenocarcinoma biliar, o hepatocarcinoma fibrolamelar, os tumores de linhagem não epitelial, incluindo o angiomiolipoma, o hemangioendotelioma epitelioide e o angiossarcoma, além de outros, como o linfoma, o pseudotumor inflamatório (tumor miofibroblástico) e alguns sarcomas⁽³⁾.

Existem poucos estudos que realizaram a análise comparativa e abrangente das características de imagem dos tumores hepáticos incomuns.

O objetivo deste trabalho é, por meio de um ensaio iconográfico, descrever os principais aspectos de imagem de diversos tumores hepáticos benignos e malignos incomuns observados na tomografia computadorizada (TC) e na ressonância magnética (RM).


ANGIOSSARCOMA

É o sarcoma primário mais comum do fígado, representando 2% das neoplasias hepáticas malignas, afeta comumente pacientes na sexta e sétima décadas de vida, sendo quatro vezes mais frequente em homens (4 homens:1 mulher)⁽⁴⁾. Pacientes com angiossarcoma hepático têm prognóstico reservado, a maioria tem lesões metastáticas no momento do diagnóstico, geralmente no pulmão e baço (60% dos casos), e sobrevida média de seis meses⁽⁵⁾.

Há associação desses tumores com exposição a substâncias químicas como o óxido de tório, cloreto de vinil e arsênico, e em alguns casos estão relacionados à hemocromatose e ao uso de esteroides anabolizantes^(5,6).

A avaliação patológica do angiossarcoma pode demonstrar quatro tipos de padrões de crescimento: múltiplos nódulos, massa dominante, padrão misto (massa dominante com nódulos) e uma infiltração difusa micronodular. Entre eles, os tipos multinodular e micronodular difuso são os padrões de apresentação mais comuns⁽⁴⁾.

Os aspectos de imagem são variáveis, o que reflete a diferente composição histológica da lesão⁽⁷⁾. A ultrassonografia (US) pode mostrar massa heterogênea (Figura 1), eventualmente com áreas hiperecogênicas com sombra acústica posterior, indicando calcificações⁽⁸⁾. Na TC, a maioria das lesões é hipodensa na fase sem o meio de contraste, porém, algumas podem ser hiperatenuantes, devido a áreas de sangramento intralesional. Após injeção intravenosa do meio de contraste, as fases arterial e portal podem mostrar áreas focais de realce heterogêneo central e anelar, persistente e progressivo nas fases tardias, e também calcificações⁽⁴⁾ (Figura 2). Estudos recentes têm demonstrado que o angiossarcoma não apresenta o mesmo tipo de realce centrípeto progressivo do hemangioma cavernoso, ao contrário do descrito em trabalhos mais antigos, podendo as duas entidades ser diferenciadas com segurança pelos métodos de imagem^(4,5).




À RM, podem demonstrar áreas com hipersinal em T1 e aspecto heterogêneo em T2, com focos de hemorragia, septos fibrosos ou calcificações de permeio, apresentando realce precoce e progressivo⁽⁵⁾.

Os principais diagnósticos diferenciais são o hemangioendotelioma epitelioide, o colangiocarcinoma intra-hepático e as metástases hipervasculares⁽⁴⁾.

Os principais aspectos que favorecem o diagnóstico de angiossarcoma hepático são:

Homens na sexta e sétima décadas de vida.

Histórico de exposição a substâncias químicas como o óxido de tório, cloreto de vinil e arsênico e anabolizantes esteroides.

Massas hepáticas heterogêneas, hipervasculares com realce persistente.

ANGIOMIOLIPOMA

É um tumor mesenquimal raro que apresenta componentes histológicos variados como tecido adiposo, músculo liso e vasos⁽⁷⁾. Estudos recentes sugerem que o angiomiolipoma não é uma lesão mesenquimal, e sim uma neoplasia que se origina de células epitelioides perivasculares, e são rotulados pela Organização Mundial da Saúde como PEComas ("perivascular epithelioid cells" tumor)⁽⁸⁾. Ocorre frequentemente em mulheres de meia idade e 50% dos pacientes são assintomáticos. Os sintomas estão presentes quando há sangramento intralesional, que geralmente ocorre em lesões maiores que 5,0 cm. Não há associação com esclerose tuberosa ou angiomiolipomas renais. A maioria dos pacientes não possui hepatopatia e os marcadores tumorais (CEA e CA 19-9) são negativos^(7,8).

Em razão dos diferentes componentes histológicos, o angiomiolipoma hepático possui aspecto de imagem variável, assemelhando-se muitas vezes ao hepatocarcinoma. O diagnóstico pré-operatório é suspeitado em apenas 11% a 25% dos casos, por meio da TC e da RM, respectivamente⁽⁹⁾. Na US a lesão pode se apresentar hiperecogênica e homogênea, semelhante ao hemangioma (Figura 3). Na TC e na RM, quando há quantidade suficiente de gordura intralesional, é possível identificá-la com base na densidade tomográfica negativa e queda de sinal na sequência fora de fase (Figura 4). Os seus principais diagnósticos diferenciais são as lesões hepáticas com gordura, tais como o adenoma, o carcinoma hepatocelular, o lipoma e o lipossarcoma⁽⁹⁾.




Os principais aspectos que nos auxiliam no diagnóstico de angiomiolipoma são:

Mulheres de meia idade.

Aspecto na TC e na RM semelhante ao carcinoma hepatocelular, sem hepatopatia e com marcadores tumorais negativos.

Presença de gordura intralesional.

CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA BILIAR

Os cistoadenomas biliares são incomuns e representam menos de 5% de todos os cistos uni ou multiloculares de origem biliar⁽¹⁰⁾. Geralmente são lesões intra-hepáticas (85% dos casos), com diâmetro variando de 1,5 cm a 35 cm, apresentando predileção pelo lobo hepático direito⁽⁹⁾. Acometem predominantemente mulheres de meia idade e são consideradas lesões pré-malignas (menos de 5% dos casos)⁽¹¹⁾. Os sintomas, quando presentes, estão associados ao efeito de massa da lesão e consistem em dor intermitente ou icterícia⁽¹²⁾.

Macroscopicamente, a lesão é cística, com conteúdo líquido ou mucinoso. Pode haver conteúdo hemorrágico, biliar, misto e até purulento. À análise histológica, o epitélio mostra projeções papilares ou pólipos, além de células de estroma ovariano em pacientes do sexo feminino⁽⁹⁾.

Na TC e na RM apresentam-se como massa cística solitária, com cápsula fibrosa bem definida, nódulos murais, septos internos, calcificações e nível líquido-líquido⁽⁹⁾ (Figuras 5 e 6).




Os principais diagnósticos diferenciais incluem os cistos hidáticos, as metástases císticas e os abscessos⁽⁹⁾.

Aspectos que auxiliam no diagnóstico do cistoadenoma biliar:

Mulheres de meia idade.

Massa cística solitária com septos internos, nódulos murais e calcificações.

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE

É um tumor maligno de origem vascular que ocorre em adultos, principalmente em mulheres, sendo o estrógeno um fator de risco associado. É considerado uma neoplasia de intermediário a baixo grau, insidiosa, com sobrevida média dos pacientes de 50% em cinco anos^(13,14).

Os achados clínicos são inespecíficos, como dor no hipocôndrio direito e perda de peso, podendo em alguns casos evoluir com hepatite fulminante ou síndrome de Budd-Chiari⁽¹³⁾. Os locais mais comuns de metástases são os linfonodos abdominais, peritônio, pulmões e ossos⁽¹⁴⁾.

Existem duas formas de apresentação por imagem do hemangioendotelioma epitelioide: a nodular e a difusa. A forma multinodular representa a fase inicial da doença, em que existem nódulos de tamanhos variáveis com distribuição periférica, muitas vezes subcapsulares; já nas fases tardias, os nódulos crescem e coalescem, formando lesões extensas e infiltrativas⁽⁶⁾.

As lesões podem demonstrar realce periférico e central após injeção intravenosa do meio de contraste, retração capsular e calcificações no seu interior (Figura 7). Alomari descreveu um sinal designado como lollipop sign (ou "sinal do pirulito"), que pode ser observado na TC e na RM, consistindo na terminação abrupta da veia porta ou da artéria hepática na periferia da massa, conferindo a este aspecto um achado específico desta entidade⁽¹⁵⁾.




As metástases pulmonares frequentemente calcificam e as ósseas são do tipo osteolítica, insuflativa e com esclerose marginal (Figuras 7 e 8).




Alguns aspectos que sugerem o diagnóstico de hemangioendotelioma epitelioide:

Mulheres adultas em uso de estrógenos.

Múltiplos nódulos periféricos com retração capsular.

Metástases pulmonares calcificadas.

Lollipop sign.

HEPATOCARCINOMA FIBROLAMELAR

É uma neoplasia hepática maligna primária, que corresponde a 1-9% de todos os tumores de origem hepatocelular. Possui aspectos clínicos, laboratoriais, patológicos e de imagem que o diferenciam do carcinoma hepatocelular convencional. Ocorre preferentemente em pacientes adolescentes ou adultos jovens, sem hepatopatia de base e sem elevação de marcadores tumorais, como a alfa-fetoproteína⁽¹⁶⁾.

Quase todos os casos são diagnosticados em fase avançada, devido à maioria ser reconhecida incidentalmente, sem apresentar sintomas. Quando há sintomas, os mais comuns são dor, massa abdominal palpável e ascite (40% dos casos)⁽¹⁶⁾.

Os aspectos do carcinoma hepatocelular fibrolamelar comumente encontrados na TC e na RM incluem massas grandes solitárias (80% dos casos) em fígados não cirróticos, lobuladas e bem delimitadas, que na metade dos casos determinam dilatação das vias biliares. Após injeção intravenosa do meio de contraste, apresentam realce hipervascular heterogêneo, com septos radiados e cicatriz central (70% dos casos) com componente fibrótico que se realça tardiamente, o que auxilia a distingui-lo da hiperplasia nodular focal. As metástases ocorrem em 30% dos casos, sendo mais frequentes no pulmão e na adrenal⁽¹⁷⁾.

Calcificações são vistas em cerca de 50% dos casos estudados por TC e quase que exclusivamente na região da cicatriz central, ao contrário da hiperplasia nodular focal, em que são extremamente raras⁽¹⁷⁾ (Figura 9).




Os aspectos que favorecem o diagnóstico de carcinoma hepatocelular fibrolamelar são:

Jovens sem história de hepatopatia, com marcadores tumorais negativos.

Grandes massas hepáticas, hipervasculares, com cicatriz central e calcificação.

CONCLUSÃO

Os aspectos radiológicos das lesões hepáticas mais comuns são bem conhecidos e amplamente divulgados na literatura; ao contrário, são escassos os artigos que consolidam as principais informações referentes aos tumores e lesões hepáticas mais raras^(18-22).

Nesta primeira parte procuramos descrever as principais características clinicorradiológicas desses tumores raros, embora o diagnóstico definitivo na maioria destes casos deva ser confirmado por histopatologia. Os achados de imagem podem refletir características que podem orientar na suspeita diagnóstica, e a familiaridade com estes achados radiológicos é importante para diminuir a lista de diagnósticos diferenciais e aumentar a chance de uma avaliação radiológica mais precisa.


REFERÊNCIAS

1. Tiferes DA, D'Ippolito G. Neoplasias hepáticas: caracterização por métodos de imagem. Radiol Bras. 2008;41:119-27.

2. Walther Z, Jain D. Molecular pathology of hepatic neoplasms: classification and clinical significance. Patholog Res Int. 2011;2011:403929.

3. Hamilton SR, Aaltonen LA. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon, France: IARC Press; 2000.

4. Yu RS, Chen Y, Jiang B, et al. Primary hepatic sarcomas: CT findings. Eur Radiol. 2008;18:2196-205.

5. Koyama T, Fletcher JG, Johnson CD, et al. Primary hepatic angiosarcoma: findings at CT and MR imaging. Radiology. 2002;222:667-73.

6. Kim KA, Kim KW, Park SH, et al. Unusual mesenchymal liver tumors in adults: radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:W481-9.

7. Zhou YM, Li B, Xu F, et al. Clinical features of hepatic angiomyolipoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2008;7:284-7.

8. Chang Z, Zhang JM, Ying JQ, et al. Characteristics and treatment strategy of hepatic angiomyolipoma: a series of 94 patients collected from four institutions. J Gastrointest Liver Dis. 2011;20:65-9.

9. Mortelé KJ, Ros PR. Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features. Radiographics. 2001;21:895-910.

10. Billington PD, Prescott RJ, Lapsia S. Diagnosis of a biliary cystadenoma demonstrating communication with the biliary system by MRI using a hepatocyte-specific contrast agent. Br J Radiol. 2012;85:e35-6.

11. Tsepelaki A, Kirkilesis I, Katsiva V, et al. Biliary cystadenoma of the liver: case report and systematic review of the literature. Annals of Gastroenterology. 2009;22:278-83.

12. Lewin M, Mourra N, Honigman I, et al. Assessment of MRI and MRCP in diagnosis of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma. Eur Radiol. 2006;16:407-13.

13. Lyburn ID, Torreggiani WC, Harris AC, et al. Hepatic epithelioid hemangioendothelioma: sonographic, CT, and MR imaging appearances. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:1359-64.

14. Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a clinicopathologic study of 137 cases. Cancer. 1999;85:562-82.

15. Alomari AI. The lollipop sign: a new cross-sectional sign of hepatic epithelioid hemangioendothelioma. Eur J Radiol. 2006;59:460-4.

16. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: pre- and posttherapy evaluation with CT and MR imaging. Radiology. 2000;217:145-51.

17. Ichikawa T, Federle MP, Grazioli L, et al. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: imaging and pathologic findings in 31 recent cases. Radiology. 1999;213:352-61.

18. Gossling PAM, Alves GRT, Silva RVA, et al. Bilioma espontâneo: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras. 2012;45:59-60.

19. Guimarães Filho A, Carneiro Neto LA, Palhtea MS, et al. Doença de Caroli complicada com abscesso hepático: relato de caso. Radiol Bras. 2012;45:362-4.

20. Hollanda ES, Torres US, Gual F, et al. Perfuração espontânea da vesícula biliar com formação de biloma intra-hepático: sinais ultrassonográficos e correlação com tomografia computadorizada. Radiol Bras. 2013;46:320-2.

21. Galvão BVT, Torres LR, Cardia PP, et al. Prevalência de cistos simples e hemangiomas hepáticos em pacientes cirróticos e não cirróticos submetidos a exames de ressonância magnética. Radiol Bras. 2013;46:203-8.

22. Torres LR, Timbó LS, Ribeiro CMF, et al. Hemangioendotelioma hepático multifocal e metastático: relato de caso e revisão da literatura. Radiol Bras. 2014;47:194-6.










1. Médicos Radiologistas, Especializandos do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
2. Mestre, Pós-graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), Médico Radiologista do Hospital São Luiz, São Paulo, SP, Brasil
3. Livre-docente, Professor do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Giuseppe D'Ippolito
Departamento de Diagnóstico por Imagem - EPM-Unifesp
Rua Napoleão de Barros, 800, Vila Clementino
São Paulo, SP, Brasil, 04024-012
E-mail: giuseppe_dr@uol.br

Recebido para publicação em 28/3/2013.
Aceito, após revisão, em 14/10/2013.

Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.