Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O câncer da mama é o tipo de neoplasia que mais acomete as mulheres no mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Cerca de 226.870 casos novos ocorreram e 39.510 mulheres morreram da doença nos Estados Unidos da América em 2012⁽¹⁾. Segundo estimativa de incidência de câncer no Brasil para o ano de 2012, publicada pelo Instituto Nacional de Câncer, esperava-se 52.680 casos novos, com um risco estimado de 52 casos a cada 100.000 mulheres⁽²⁾.

A taxa de mortalidade de câncer de mama tem diminuído principalmente pela contribuição dos programas de rastreamento mamográfico anual, em 31% conforme grandes estudos observacionais, em razão da detecção precoce em considerável número de casos^(3-5).

O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem recomenda, por meio da Comissão Nacional de Mamografia, rastreamento mamográfico anual para todas as mulheres entre 40 e 69 anos de idade e de forma individualizada após essa faixa etária⁽⁶⁾.

Entretanto, a utilização do rastreamento mamográfico passou a ser acompanhado da realização de grande número de biópsias, e achados considerados suspeitos de malignidade pelo método podem corresponder a alterações benignas. Assim, apesar da alta sensibilidade e especificidade mamográfica, o valor preditivo positivo (VPP) das biópsias realizadas revelam malignidade em apenas 15-40%^(7,8).

Para que a mamografia seja de fato um exame capaz de detectar o câncer de mama precocemente, é necessário que cada centro de diagnóstico faça um exame cuidadoso e sistemático das atividades desenvolvidas, com o objetivo de averiguar se seus resultados estão de acordo com os apontados em revisões da literatura^(9-14).

Sendo assim, a auditoria médica é um componente fundamental para avaliar o desempenho de um serviço de mamografia, e para isto é necessária a aferição dos VPPs de cada categoria, a taxa de detecção de câncer de mama, a taxa de recomendação de biópsias, a taxa de reconvocação, entre outros parâmetros, para avaliar a eficácia do projeto de cada centro diagnóstico⁽¹⁵⁾.

Este estudo teve como objetivo a realização de auditoria completa do serviço de mamografia de uma instituição privada, conforme preconizado pelo BI-RADS^®, e a comparação dos resultados obtidos com os resultados recomendados pela literatura.


MATERIAIS E MÉTODOS

Por meio de estudo retrospectivo, analítico e transversal realizado no FEMME - Laboratório da Mulher, São Paulo, SP, envolvendo equipe com no mínimo 10 anos de experiência em imaginologia mamária, realizou-se auditoria interna dos resultados do serviço de mamografia.

As pacientes selecionadas para o estudo foram procedentes de um único plano de saúde, do qual esta instituição era sua única referência em exames imaginológicos da mama, e foram encaminhadas pelos seus médicos assistentes.

No período de abril de 2010 a março de 2011, foram realizadas 8.000 mamografias neste serviço, de um mesmo plano de saúde, sendo 7.249 realizadas em mulheres assintomáticas, com idade média de 66 anos (variação de 33 a 86 anos), que foram selecionadas e submetidas à auditoria, com base no resultado da sua mamografia.

O laboratório possui um mamógrafo digital de campo total (DR) modelo Selenia/Lorad.

No serviço, a realização da mamografia inclui as seguintes etapas: 1) preenchimento de ficha padrão (identificação, origem, etc.); 2) anamnese, seguindo a ficha do laboratório; 3) exame clínico das mamas, também registrado na ficha; 4) realização do exame mamográfico, pela técnica, sob orientação e supervisão do médico assistente.

A confecção do laudo mamográfico é composta de quatro partes, especificadas a seguir:

Parte 1 - Dados clínicos: nesta parte são especificados a idade, a indicação do exame e o exame clínico das mamas.

Parte 2 - Laudo mamográfico propriamente dito: descrição do padrão mamário e dos achados radiológicos.

Parte 3 - Impressão e classificação radiológica: corresponde à impressão diagnóstica, com a respectiva classificação, de acordo com a I Reunião de Consenso para Padronização dos Laudos Mamográficos⁽¹⁶⁾ e o BI-RADS^(17,18).

Parte 4 - Observação: nesta parte são registradas informações adicionais, recomendação para repetição do exame e recomendação de conduta, em função dos achados mamográficos de cada caso.

O acompanhamento do resultado diagnóstico destas pacientes foi realizado desde setembro de 2010 a dezembro de 2012, durante os retornos ao laboratório para realização de novos exames.

Para a seleção da casuística, utilizamos os seguintes critérios de exclusão: 1) mamografias realizadas em pacientes sintomáticas (com sinais e sintomas de doença mamária); 2) mamografias de outros planos de saúde, por não ter sido possível o acompanhamento destas pacientes.


RESULTADOS

Das 8.000 mamografias selecionadas, 7.249 (90,6%) foram realizadas em mulheres assintomáticas para câncer de mama e 751 (9,4%) em mulheres sintomáticas (mamografias diagnósticas), estas excluídas do estudo.

A Tabela 1 mostra a classificação radiológica das 7.249 mamografias de rastreamentode, segundo o BI-RADS.




Das 7.249 pacientes assintomáticas, 826 apresentaram alterações mamográficas, ou seja, categorias BI-RADS 0, 3, 4 ou 5. Deste grupo, 558 (67,5%) pacientes foram seguidas e 268 (32,5%) foram perdidas no seguimento.

A relação observada entre a faixa etária das pacientes examinadas e os casos de câncer diagnosticados pode ser vista na Tabela 2, na qual também se pode observar que o maior número de pacientes examinadas encontrava-se na faixa de 60 a 69 anos (45,45%), em segundo entre 70 e 79 anos (34%) e em terceiro lugar na faixa de 50 a 59 anos (19,64%).




Das 165 biópsias realizadas nas categorias 0, 3, 4 e 5, 35 tiveram resultado maligno no exame histopatológico: 1 caso na categoria 0, 1 na categoria 3, 26 na categoria 4 e 7 na categoria 5. Os VPPs das biópsias percutâneas foram calculados para cada categoria da classificação BI-RADS rastreamento positivo e os resultados são mostrados na Tabela 3.




Dos 35 casos positivos para malignidade, 8 (22,8%) foram carcinoma ductal in situ (CDIS), 24 (68,5%) carcinoma ductal invasivo e 3 (9%) carcinoma lobular invasivo.

Neste trabalho foram caracterizadas 221 mamografias de rastreamento positivo (categorias 0, 4 e 5, com 104, 106 e 11 casos, respectivamente) e 7.026 mamografias de rastreamento negativo (categorias 1, 2 e 3, com 567, 5.854 e 605 casos, respectivamente). Nas mamografias rastreamento positivo foram diagnosticados 34 casos de câncer, enquanto nas mamografias de rastreamento negativo 1 caso foi encontrado até o presente momento. Isto permite afirmar que foram encontrados 34 casos verdadeiro-positivos (VP), 187 casos falso-positivos (FP), 7.025 casos verdadeiro-negativos (VN) e 1 caso falso-negativo (FN) (Tabela 4).




Com estes indicadores, foram calculadas a sensibilidade e a especificidade, de acordo com as fórmulas: sensibilidade = VP/(VP + FN); especificidade = VN/(VN + FP). Assim, encontramos sensibilidade de 97,1% e especificidade de 97,4%.

A taxa de reconvocação do estudo, relacionada ao número de casos em que havia necessidade de avaliação adicional (categoria 0), foi 1,43%.

Todos os resultados obtidos considerados de interesse para auditoria do serviço foram inseridos na Tabela 5^(18-20).




DISCUSSÃO

A literatura radiológica brasileira vem recentemente se preocupando com a importância dos exames de imagem no aprimoramento do diagnóstico mamário^(21-31).

A detecção precoce do câncer de mama em sua fase mais inicial é a medida mais eficaz no controle da doença^(32,33). Para que a mamografia contribua neste sentido, é necessário que o equipamento mamográfico seja adequado, esteja dentro de um programa de qualidade e que exista um físico responsável⁽³⁴⁾. Além disso, é imprescindível o treinamento e experiência da equipe médica em imaginologia mamária e a supervisão das mamografias executadas pelas técnicas⁽³⁵⁾.

A faixa etária das mulheres pode afetar a prevalência da doença⁽¹³⁾. No presente trabalho, a mamografia foi realizada em mulheres com idade entre 33 e 86 anos, e foram encontrados 35 casos de cânceres. A taxa de detecção foi 4,8 cânceres a cada 1.000 pacientes, dentro da média esperada pelo BI-RADS, que é de 2 a 10 casos por 1.000 exames realizados^(19,20,32).

A taxa de reconvocação, representada pelo número de mulheres chamadas ou com indicação de complementar o estudo⁽³⁶⁾, correspondeu a 104 (1,43%) pacientes, muito inferior aos padrões recomendados, de 5% a 10%⁽¹⁴⁾. Tal fato se deve à realização de incidências mamográficas complementares no momento da realização do exame de rotina, quando um médico avalia as imagens mamográficas antes de liberar a paciente.

O VPP deste estudo, com base nas biópsias percutâneas (VP/número de biópsias nas categorias 4 e 5) foi 48,6%, superior à faixa esperada pela literatura, de 15% a 40%^(14,37-42). Notadamente, a categoria 3 apresentou VPP de 1,3%, reproduzindo os valores encontrados por Sickles et al.⁽³⁷⁾. A Tabela 6 compara os resultados obtidos no estudo com os esperados por publicações relevantes na literatura e correlaciona os dados com a distribuição dos casos segundo a classificação BI-RADS.




A sensibilidade do trabalho foi 97,1%, porque até o fim do seguimento das pacientes, em dezembro de 2012, apenas um caso de câncer foi encontrado (categoria BI-RADS 3). Este resultado é superior ao encontrado por Sickles et al.⁽³⁷⁾ (93,1%) e por Baines et al.⁽³⁸⁾ (69%), mas reproduz recomendação de Bassett et al.⁽¹⁴⁾ (acima de 85%). A especificidade vista no estudo foi 97,4% e os trabalhos na literatura recomendam resultados superiores a 90%^{(14,37,38,42)}. Atribuímos estes resultados à experiência da equipe com no mínimo 10 anos em treinamento em imaginologia mamária e também à qualidade mamográfica proporcionada pelo serviço.


CONCLUSÃO

A auditoria interna completa do serviço de mamografia é fundamental e retrata a qualidade do serviço. Acreditamos que os resultados obtidos no estudo reproduzem os melhores resultados recomendados por publicações internacionais, assegurando a correta classificação das categorias BI-RADS, assim como a realização de biópsias percutâneas adequadas, e com isto contribui para a detecção precoce e diminuição da mortalidade relacionada ao câncer de mama.


REFERÊNCIAS

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1. Especialista em Imaginologia Mamária, Médico Segundo Assistente da Santa Casa de São Paulo, Coordenador do Setor de Procedimentos Intervencionistas do FEMME - Laboratório da Mulher, São Paulo, SP, Brasil
2. Professor Instrutor, Diretor do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo, Coordenador do Setor de Radiologia do FEMME - Laboratório da Mulher, São Paulo, SP, Brasil
3. Médico Assistente, Coordenador do Serviço de Imaginologia Mamária do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo, Coordenador do Setor de Mamografia do FEMME - Laboratório da Mulher, São Paulo, SP, Brasil
4. Graduando em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Gustavo Machado Badan
Rua Loureiro da Cruz, 121, ap. 121, Aclimação
São Paulo, SP, Brasil, 01529-020
E-mail: gustavobadan@hotmail.com

Recebido para publicação em 23/7/2013.
Aceito, após revisão, em 25/10/2013.

Trabalho realizado no FEMME - Laboratório da Mulher, São Paulo, SP, Brasil.