Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Coleções são achados frequentes na avaliação da bolsa testicular, não apenas em exames de urgência como também em exames ambulatoriais. Tais coleções têm causas diversas, variando do fisiológico a variadas doenças. Deve-se tentar diferenciar tais situações e, quando possível, especificar o material que forma a coleção. A coleção mais comumente encontrada é a hidrocele, seguida pela hematocele e, mais raramente, pela piocele⁽¹⁾.

A ultrassonografia (US) com transdutor linear de alta frequência⁽²⁾ é o exame de escolha na avaliação da bolsa testicular. Tem excelente resolução espacial, o que proporciona sensibilidade próxima a 100% na detecção e na diferenciação entre doenças intra e extratesticulares. Além disso, tem as vantagens de ser um exame rápido - o que é imprescindível nas urgências testiculares -, barato e não emitir radiação ionizante⁽³⁾.

A técnica da US da bolsa testicular inclui avaliação nos planos longitudinal e transverso, no modo B e o com uso do Doppler colorido. Este é fundamental para a diferenciação entre isquemia (ausência de fluxo) e inflamação (aumento do fluxo)⁽¹⁾, situações frequentemente encontradas nas urgências testiculares. Existem ainda recursos que permitem uma maior visualização da bolsa escrotal em uma única imagem, como a varredura trapezoidal e o campo de visão estendido. Assim, delimita-se melhor as lesões e pode-se comparar o conteúdo escrotal bilateral, técnica útil na avaliação de doenças testiculares.

Em algumas situações, entretanto, o estudo ultrassonográfico não é conclusivo. A ressonância magnética (RM) mostrou ser o exame complementar de escolha, reduzindo intervenções desnecessárias e custos gerais relacionados à doença testicular^(4,5). O protocolo básico inclui a obtenção de imagens axiais, sagitais e coronais ponderadas em T1 e T2, e pode incluir imagens complementares em T1 gradiente-eco, úteis na detecção de hemorragias^(5,6). O uso do meio de contraste paramagnético é reservado para situações em que as imagens obtidas na fase simples são inconclusivas^(4-6). A RM permite boa avaliação de hematomas, cistos com conteúdo inflamatório, infarto, abscessos, e o diagnóstico e estadiamento de neoplasias testiculares. Por ter um campo de visão mais amplo, permite também o estudo de doenças com extensão além da bolsa testicular, como fístulas escrotais⁽⁴⁾ e criptorquidia⁽⁶⁾.


EMBRIOLOGIA E ANATOMIA

A bolsa testicular deriva das protuberâncias genitais, que, sob influência da testosterona, se dilatam e se fundem para formar as duas cavidades testiculares, também denominadas escrotos. O processo vaginal aparece por volta da 8ª semana do desenvolvimento fetal, sendo uma evaginação do peritônio parietal, o qual se insinua caudalmente pela parede abdominal para dentro das cavidades testiculares⁽³⁾. Através dele, o testículo desce do abdome para o escroto entre o 7º e o 9º mês de vida fetal. Após a descida do testículo, o processo vaginal é obliterado e a sua porção escrotal permanece como uma cavidade, a túnica vaginal. A falha na descida do testículo e a patência ou fechamento incompleto do processo vaginal podem resultar em criptorquidia, hérnia inguinoescrotal e hidrocele⁽¹⁾.

A túnica vaginal envolve o testículo, com exceção do aspecto posterior, e é composta por uma porção visceral, ao redor do testículo, e uma camada parietal, em contato com a parede da bolsa testicular. A camada visceral da túnica vaginal se mistura imperceptivelmente com a túnica albugínea. Vários processos patológicos podem acometer este espaço, predominando as coleções⁽³⁾. Uma pequena quantidade de líquido (1-2 ml) é normal⁽¹⁾ e pode ser encontrada na US em mais de 86% de homens assintomáticos⁽³⁾.


COLEÇÕES

Hidrocele

É a coleção anormal de fluido seroso entre as camadas visceral e parietal da túnica vaginal, também podendo estar junto ao cordão espermático. Na US, o líquido da hidrocele é mais comumente anecoico (Figura 1), podendo apresentar ecos discretos ou septos de fibrina⁽²⁾ (Figura 2). Nas coleções crônicas, podem se somar a estes achados paredes espessadas e formação de cálculos⁽⁷⁾.




Na RM, as hidroceles apresentam comportamento característico de líquido, com sinal homogeneamente baixo em T1 e alto em T2 (Figura 3), podendo-se também identificar septações e cálculos.




Em crianças, é a causa mais comum de edema escrotal indolor⁽¹⁾, mas pode vir acompanhada de dor ou desconforto difuso⁽⁷⁾. Teoricamente, em neonatos toda hidrocele é congênita, associada a um processo vaginal patente que permite a passagem de líquido peritoneal para o escroto (Figura 4). Cerca de 80% das hidroceles congênitas se resolve em até dois anos. O fechamento do processo vaginal acima do testículo e abaixo do anel inguinal interno leva a um tipo menos comum de hidrocele, também conhecido como cisto do cordão espermático, que aparece como uma coleção fluida ao longo do cordão (Figura 5).




A hidrocele abdominoescrotal é extremamente incomum, com cerca de 80 casos reportados, descrita como grande coleção que protrui através do anel inguinal interno por mecanismo desconhecido e se manifesta clinicamente como uma massa comunicante abdominoescrotal. Tanto as hidroceles abdominoescrotais quanto os cistos do cordão espermático necessitam de tratamento cirúrgico.

Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, a hidrocele é usualmente adquirida e relacionada a processos inflamatórios, torção testicular, trauma, tumor⁽¹⁾ ou também idiopática. O mecanismo da hidrocele idiopática ainda é desconhecido, mas acredita-se resultar de um desequilíbrio entre a produção de fluido e a reabsorção, ou à ausência de linfáticos eferentes⁽⁷⁾.

Nos casos de torção testicular, a presença de hidrocele pode demonstrar falha na fixação do testículo na parede escrotal - deformidade em badalo de sino (Figura 6) -, que permite que o testículo se movimente livremente na bolsa, aumentando a chance de se torcer. Esta condição é mais associada à torção testicular no período peripuberal (o outro pico de incidência da torção testicular é no período perinatal)⁽²⁾.




Alguns diagnósticos diferenciais devem ser lembrados, tais como a hérnia inguinal indireta, em que se observam líquido e gás envoltos pela parede da alça intestinal (Figura 7), a espermatocele, localizada na cabeça do epidídimo e contendo pequenos ecos flutuantes que correspondem aos espermatozoides (Figura 8), e também hematoceles agudas e pioceles.




Hematocele

Definida como acúmulo de sangue no interior da túnica vaginal. Clinicamente apresenta-se como massa endurecida ou pequeno desconforto escrotal. A maioria regride espontaneamente com tratamento conservador⁽³⁾, mas hematoceles volumosas e hematomas testiculares conduzidos conservadoramente ou não diagnosticados podem resultar em infecção, dor ou atrofia testicular em longo prazo⁽⁸⁾.

Na US, a hematocele tem apresentação variável, dependendo do tempo do trauma⁽⁹⁾. Hematocele aguda tem aspecto fluido e hiperecoico (Figura 9), e após uma a duas semanas se liquefaz e pode tomar aspecto cístico⁽⁵⁾ com septações complexas⁽⁷⁾, nível líquido-líquido e ecos tênues⁽⁸⁾(Figura 10). Quando comparada a achados operatórios, a US teve especificidade de 87% e sensibilidade de 89% no diagnóstico de hematocele⁽²⁾.




Os achados na RM acompanham o padrão de degradação da meta-hemoglobina em outros tecidos (Tabela 1). As imagens ponderadas em T2 podem ter aparência variável, sendo que hematomas crônicos podem ter halo de hipossinal secundário à deposição de hemossiderina⁽⁵⁾ (Figura 11). A RM também se faz importante na detecção de ruptura da túnica albugínea, que indica intervenção cirúrgica em casos de trauma testicular⁽⁴⁾.




As principais causas de hematocele são trauma, tumor, torção e cirurgia⁽³⁾. Em recém nascidos, também pode ocorrer secundariamente a sangramentos abdominais intra e extraperitoneais. Nesta faixa etária, o achado de hematocele não traumática deve levar à investigação de focos abdominais, com relatos na literatura de hematocele secundária a hemorragia da adrenal^(10,11).

O trauma testicular é a causa mais comum de hematocele e a terceira causa mais comum de dor escrotal aguda. O testículo direito é mais frequentemente acometido, provavelmente por sua localização discretamente acima do esquerdo na maioria dos homens, que facilita sua compressão contra a pelve⁽⁸⁾. Pode ser causada por sangramento intra ou extratesticular, não raramente hematocele e hematoma intratesticular estando presentes no mesmo exame, sendo por isso inespecífica para ruptura testicular⁽⁹⁾.

Na faixa etária pediátrica, a hematocele também pode ser secundária a traumas abdominais⁽⁸⁾. Trauma discreto pode não ser percebido, e nestes casos o sangramento frequentemente se encontra associado a varicoceles, com ruptura de um vaso dilatado⁽³⁾.

O surgimento agudo de hematoceles de grande volume pode reduzir o fluxo sanguíneo testicular por compressão extrínseca dos vasos, mimetizando torção parcial ou até mesmo completa, sendo necessária drenagem da coleção⁽⁸⁾. Grandes coleções também dificultam a identificação da túnica albugínea pela US, podendo levar a diagnósticos falso-negativos de hematoma intratesticular, em que de fato há hematocele⁽²⁾. A túnica albugínea intacta permite excluir ruptura testicular⁽⁸⁾.

Piocele

A piocele ocorre mais comumente como complicação de orquiepididimites, especialmente quando estas cruzam a camada mesotelial da túnica vaginal⁽³⁾, ou secundariamente a uma hidrocele reativa que se infecta⁽⁶⁾. Os pacientes se apresentam com o escroto agudamente inchado e doloroso, frequentemente acompanhado de febre e leucocitose.

Na US, a orquite apresenta aumento difuso do volume, com redução da ecogenicidade testicular. Áreas focais de acentuada redução da ecogenicidade indicam formação de abscesso⁽³⁾, que se acompanha de aumento do fluxo periférico ao Doppler colorido⁽⁶⁾. A piocele se apresenta como coleção fluida heterogênea complexa (Figura 12). Gás pode estar presente, causando reflexões especulares ecogênicas e sombreamento⁽³⁾. O Doppler colorido pode auxiliar em alguns casos, especialmente quando não é possível distinguir coleções testiculares de massas tumorais. Assim como no estudo de espermatoceles e de teratomas ovarianos, o Doppler demonstra ecos internos movendo-se em direção contrária ao transdutor, achado descrito como "sinal da neve caindo"⁽¹²⁾.



Como a piocele, na maioria das vezes, é secundária a processos inflamatórios testiculares, seu diagnóstico depende do reconhecimento destes. Na RM, os abscessos tipicamente têm hipossinal em T1 e hipersinal em T2, característicos de conteúdo líquido, com halo de hipersinal em T2. Nas imagens com uso de contraste, apenas o parênquima perilesional apresenta intenso realce (Figura 13).




Pode ter como complicação a gangrena de Fournier, infecção necrosante e potencialmente fatal do períneo. Pacientes com abscesso escrotal comumente têm história de diabetes, infecção pelo HIV ou outras condições imunossupressivas. Os principais agentes etiológicos são bactérias produtoras de gás e anaeróbios, incluindo as do gênero Clostridium⁽³⁾.


CONCLUSÃO

A US é o exame de primeira escolha na avaliação da bolsa testicular, e coleções são encontradas frequentemente nestes exames. Este estudo buscou demonstrar as características de imagem que permitem diferenciar hidrocele, hematocele e piocele, além de citar causas comuns e características clínicas que podem acompanhar estes achados. É importante ressaltar que, em algumas situações, apenas os achados ultrassonográficos não permitem a distinção do material que forma a coleção, sendo a história clínica e o exame físico de grande importância no diagnóstico final. História e tempo de trauma, cirurgias prévias e comorbidades não podem ser negligenciados. Somando-se o grande uso da US à alta incidência de coleções na bolsa testicular, é importante que se familiarize com os aspectos de cada coleção.

Com a consolidação da RM como método para dirimir dúvidas surgidas no diagnóstico de doenças testiculares, é necessário que o imaginologista tenha conhecimento das características de sinal que permitem diferenciar cada doença.


REFERÊNCIAS

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2. Guichard G, El Ammari J, Del Coro C, et al. Accuracy of ultrasonography in diagnosis of testicular rupture after blunt scrotal trauma. Urology. 2008;71:52-6.

3. Woodward PJ, Schwab CM, Sesterhenn IA. From the archives of the AFIP: Extratesticular scrotal masses: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2003;23:215-40.

4. Parenti GC, Feletti F, Brandini F, et al. Imaging of the scrotum: role of MRI. Radiol Med. 2009;114:414-24.

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9. Vital RJ, Mattos LA, Souza LRMF, et al. Aspectos ultra-sonográficos das alterações não-neoplásicas do testículo. Radiol Bras. 2007;40:61-7.

10. Gonçalves R, Abuabara A, Abuabara RF, et al. Scrotal hematoma as a sign of adrenal hemorrhage in newborns. Sao Paulo Med J. 2011;129:113-5.

11. Ibáñez Godoy I, Mora Navarro D, Delgado Rioja MA, et al. Hematoma escrotal unilateral. An Pediatr (Barc). 2004;60:477-8.

12. Mahmood NS, Suresh HB. Role of Doppler sonography in uncovering the testis within a pyocele: the "falling snow" sign. J Ultrasound Med. 2009;28:557.










1. Médico Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil
2. Doutor, Professor Adjunto do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil
3. Médica Radiologista Estagiária em Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada na Central de Diagnóstico Ribeirão Preto (Cedirp), Ribeirão Preto, SP, Brasil
4. Médico Estagiário em Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Central de Diagnóstico Ribeirão Preto (Cedirp), Ribeirão Preto, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Daniel de Almeida Queiroz Prata Resende
Rua 12, nº 399, ap. 401, Setor Oeste
Goiânia, GO, Brasil, 74140-040
E-mail: dresende72@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 28/2/2013.
Aceito, após revisão, em 19/7/2013.

Trabalho realizado no Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, e na Central de Diagnóstico Ribeirão Preto (Cedirp), Ribeirão Preto, SP, Brasil.