Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é o método de estudo cardiovascular não invasivo com maior desenvolvimento técnico-científico nos últimos 30 anos⁽¹⁾. Atualmente, a RMC já está sendo utilizada de forma rotineira em diversos centros⁽²⁾ e as mais frequentes indicações são para estudo de cardiomiopatias, pesquisa de miocardite, estratificação de risco de doença arterial coronariana (pesquisa de isquemia miocárdica sob estresse farmacológico) e avaliação de viabilidade miocárdica, entre outras^(3-10).

Os centros habilitados para a realização do método necessitam de profunda capacitação profissional e de parque tecnológico. Diversos consensos de experts existem para guiar e ajudar na obtenção do melhor manejo clínico dos pacientes, como os já publicados pelo American College of Cardiology Foundation Task Force⁽¹¹⁾ e pela Society for Cardiovascular Magnetic Resonance^(12,13). No Brasil, a primeira diretriz sobre a utilização do método foi publicada no ano de 2006⁽¹⁴⁾ e o número de centros capacitados em território nacional vem aumentando nos últimos anos. No entanto, pouco ou quase nenhum dado científico sobre sua utilização clínica em território nacional está disponível.

O objetivo deste estudo foi o de descrever o perfil da população estudada pela RMC, de acordo com indicações e origem dos exames requisitados. Além disso, identificar quais foram os resultados dos exames nos grupos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 50% e < 50%, enfatizando os diagnósticos e os principais achados de imagem em cada grupo.


MATERIAIS E MÉTODOS

Seleção de pacientes

Este é um estudo descritivo e retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) sob o número 046/11-CEP. No período de maio de 2007 a abril de 2011, 1000 exames de RMC foram realizados em duas instituições privadas do município de Niterói, RJ. A primeira instituição é o Hospital de Clínicas de Niterói (HCN) e a segunda instituição é a Pro Echo - unidade Niterói (PEN).

Protocolo de RMC

A rotina de exames nas duas instituições segue protocolos idênticos. O método padrão pré-exame, com o intuito de conseguir a melhor qualidade possível, é o de explicar sempre para o paciente sobre o procedimento ao qual será submetido, sendo a sua compreensão e colaboração muito importantes. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido, com a explanação do exame e dos possíveis riscos na realização dos procedimentos.

Os exames são realizados com o paciente em decúbito dorsal, em posição estática, com os braços alinhados junto ao corpo e instruído para que realize apneia ao final da expiração quando necessário.

Os exames do HCN foram realizados em equipamento de 1,5 T, modelo Magnetom Symphony^® (Siemens Medical Solutions; Alemanha), e os da clínica PEN foram realizados em equipamento de 1,5 T, modelo Signa GE Horizon^® (General Electric; EUA), ambos com bobina cardíaca do tipo phased-array de quatro elementos e gating cardíaco.

Em todos os exames foi utilizado o meio de contraste paramagnético, sendo na clínica PEN a gadoversetamida (Optimark^® - Mallinckrodt; EUA), e no HCN a gadodiamida (Omniscan^® - GE Healthcare, EUA). A dose do meio de contraste foi 0,2 ml/kg, injetado por meio de bomba infusora a uma velocidade de 5 ml/s.

Quando indicado o protocolo com estresse farmacológico, o dipiridamol (Persantin^® - Boehringer Ingelheim, Alemanha) foi o agente utilizado, na dose de 0,56 mg/kg/4 min. A aminofilina (AM Hyfilina^® - Hypofarma, Brasil) foi o medicamento utilizado para reverter a ação do dipiridamol, na dose de 250 mg durante dois minutos.

Análise dos dados e das RMCs

Os pacientes foram agrupados em faixas etárias de nove grupos, divididos por décadas (menores de 19 anos, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89, 90-99).

Foi realizada análise de dados clínicos e de imagem para a população total e para subgrupos criados de acordo com o valor da FEVE.

As principais indicações foram divididas em grupos, segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)⁽¹⁴⁾.

Todas as imagens foram arquivadas no formato DICOM (digital imaging and communications in medicine) e transferidas para estações de trabalho comercialmente disponíveis (ADW 4.3 - GE Medical Systems, EUA; Leonardo - Siemens Medical Solutions, Alemanha).

Na RMC foram avaliados os diâmetros dos grandes vasos, os diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (VE), a FEVE, os comprimentos do ventrículo direito (VD) e do átrio esquerdo (AE) e, também, presença ou ausência de realce tardio após a administração do meio de contraste paramagnético. Todos os exames foram analisados por dois médicos especialistas de forma independente. Os casos discordantes foram resolvidos por consenso.

Análise estatística

As variáveis contínuas são expressas como média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas são expressas como número e percentual, de acordo com a situação. A diferença estatística entre os grupos com FEVE > 50% e FEVE < 50% foi avaliada aplicando-se o t-test não pareado. Foi utilizado o Stata^®, versão 12.0 (StataCorp LP College Station; EUA) e Excel plug-in (Daniel's XL Toolbox, versão 4.01; EUA) para análise estatística, e considerado o nível de significância < 0,05.


RESULTADOS

O tempo médio para a realização dos exames de RMC foi, aproximadamente, 42,3 ± 6,6 minutos.

A idade média da população estudada foi 53,7 ± 16,2 anos, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos com FEVE > 50% ou < 50% (p = 0,07). O sexo mais prevalente foi o masculino (57,2%).

A Tabela 1 descreve a distribuição dos pacientes submetidos a RMC por faixa etária. A idade dos pacientes variou entre 2 e 92 anos. Dentre as faixas etárias propostas, foi encontrado um aumento progressivo a partir da quinta década e maior prevalência na sexta e sétima décadas de vida, quando, a partir de então, se observou novamente um decréscimo do número de exames realizados. Quando se analisou a faixa etária, segundo o sexo, houve sempre uma predominância para o masculino até a sétima década.




Dos 1000 exames realizados, 2 (0,2%) foram interrompidos - uma mulher de 71 anos e um homem de 68 anos -, ambos devido a dor torácica importante após o uso do agente estressor e que evoluíram bem após o procedimento. Neste período não houve nenhuma reação ao meio de contraste ou complicação pelo uso da RMC.

A Tabela 2 caracteriza a população estudada e identifica dados clínicos e de imagem para a população total e para os subgrupos que foram divididos de acordo com o valor da FEVE. Existe diferença estatisticamente significativa (p < 0,001) entre os grupos com FEVE > 50% ou < 50% para todos os diâmetros dos grandes vasos, para a avaliação da função global do VE e para a medida do comprimento do AE. O comprimento menor do VD foi o único parâmetro que não demonstrou significância estatística entre os grupos (p = 0,14).




Dos 405 (40%) exames de RMC com realce tardio positivo para fibrose, infarto ou processo inflamatório quando utilizada a técnica do realce tardio, 224 (48%) foram identificados no grupo com FEVE < 50%. Já nos 595 (60%) exames com a técnica do realce tardio miocárdico sem alterações, a maioria foi do grupo com FEVE > 50% (352; 66%).

Foi possível identificar que a principal indicação foi a pesquisa de isquemia miocárdica com estresse farmacológico (Figura 1), num total de 507 (51%) exames, seguida pela avaliação diagnóstica de miocardite (Figura 2), com 140 (14%) exames, e estudo das arritmias, com 116 (12%). A maioria dos exames foi realizada em ambiente hospitalar, com um total de 798 (79,8%), maioria também observada para os pacientes mais debilitados, isto é, com FEVE < 50% (413; 88,5%) (Tabela 3). Na subanálise dos pacientes que realizaram exame no hospital, na grande maioria das vezes foram encaminhados pela via ambulatorial (58,42%), seguido de pacientes vindos da emergência/internados (41,58%).




A Tabela 4 demonstra os resultados, de acordo com as indicações e as instituições onde os exames de RMC foram realizados. Quando se estratificam os achados de acordo com as indicações, foi possível identificar que a maioria (63,8%) não apresentou alteração na perfusão miocárdica quando indicado estudo para pesquisa de isquemia miocárdica com estresse farmacológico. Quando indicada pesquisa de viabilidade miocárdica, 57 (82%) exames apresentavam pelo menos um segmento com ausência de viabilidade. No estudo de miocardite, 89 (63,4%) exames apresentaram sinais indicativos de processo inflamatório na análise do realce tardio, sendo que 76 (85,9%) foram realizados como primeiro exame diagnóstico e 13 (14,1%) eram exames de controle. Um destes pacientes apresentou características de imagem compatíveis com doença de Chagas, confirmada posteriormente por exame laboratorial.




Dos 116 exames para avaliação de arritmia, 89 (76,7%) foram encaminhados para pesquisa de displasia arritmogênica do VD (DAVD), dos quais 85 (95,5%) não tinham sinais maiores ou menores para DAVD (Tabela 4), 3 possuíam dilatação isolada do VD (um critério menor) com função normal e 1 apresentou dois critérios maiores pelo Task Force⁽¹⁵⁾.

No presente estudo foram encontrados 13 diferentes tipos de massas cardíacas (Figura 3). Trombo e mixoma atrial foram as massas mais frequentes, com 38,4% e 15,4%, respectivamente, dentre as massas encaminhadas para estudo (Tabela 5).




DISCUSSÃO

Este estudo avaliou 1000 exames de RMC realizados por indicação clínica de rotina na cidade de Niterói, RJ, e demonstrou que o método está sendo realizado no dia-a-dia, no auxílio dos médicos assistentes, tanto pela via ambulatorial quanto pela emergência (intra-hospitalar). Também detectamos que a RMC está sendo utilizada em todas a faixas etárias e que dentre as diversas indicações, a pesquisa de isquemia miocárdica sob estresse farmacológico e a avaliação de pacientes com suspeita de miocardite são as indicações que mais auxiliam o médico assistente, na região, em seu dia-a-dia clínico.

A RMC é considerada, atualmente, método referência (gold standard) para quantificação de massa e volumes cardíacos, em virtude de sua baixa variabilidade, alta reprodutibilidade e melhor acurácia quando comparada com outros métodos utilizados na cardiologia^(8,16). No entanto, a estratificação da população deste estudo de acordo com valores da FEVE tem mais um aspecto ilustrativo, visto a heterogeneidade da população. Devemos ressaltar que o principal marcador de imagem, com bases científicas sólidas, para acompanhamento e avaliação prognóstica da população geral, é a quantificação da massa do VE, como comprovado pelo estudo Multi-Ethnics Study of Atherosclerosis (MESA)^(17,18).

No presente trabalho, pela predominância do sexo masculino (57,2%), faixa etária de 53,7 ± 16,2 anos e grande número de indicações para estratificação de risco cardiovascular, observamos que muitos ensinamentos do estudo MESA⁽¹⁹⁾ podem ser aplicados à presente população que está se beneficiando pela realização da RMC na região. No Brasil, o estudo Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)⁽²⁰⁾ deverá trazer informações próprias à nossa população, e quem sabe com dados específicos e pouco diferentes dos já publicados em estudos internacionais.

A realização da RMC possui altíssima segurança, com eficácia excelente^(21,22) na avaliação de doentes isquêmicos e cardiopatas. Neste estudo, não observamos nenhuma complicação decorrente do uso do meio de contraste paramagnético (gadolínio) e nenhum paciente faleceu devido ao procedimento. Apenas dois exames foram interrompidos em razão de dor torácica após realização de dipiridamol, a pedido dos pacientes. A maioria das complicações das RMCs está relacionada à realização de estresse farmacológico, sendo a sua segurança comparável ao ecocardiograma e cintilografia com estresse farmacológico e ao teste de esforço⁽²³⁾.

Ao se verificar as principais indicações e confrontá-las com a diretriz brasileira, todas estão entre as classes I e IIa - pesquisa de isquemia miocárdica (IIa), pesquisa de viabilidade miocárdica (I), avaliação de miocardite (IIa) e DAVD (I)⁽¹⁴⁾. Achamos que algumas destas classificações deverão ser revistas e atualizadas na próxima diretriz, visto o atual impacto clínico na decisão terapêutica. Pelo fato de a nossa instituição não ser referência no estudo de cardiopatias congênitas, foi baixa a utilização do método, mas queremos ressaltar a sua importância neste grupo seleto de pacientes. Mesmo assim, de modo geral, podemos afirmar que as indicações estão em conformidade com a diretriz e que os pacientes encaminhados estão usufruindo o potencial benefício na utilização deste método não invasivo de diagnóstico por imagem.

A pesquisa de isquemia pela técnica de perfusão miocárdica, em repouso e após a infusão de dipiridamol, tem proporcionado boa acurácia diagnóstica em relação à cinecoronariografia invasiva, à tomografia de emissão de pósitrons (PET) e à cintilografia miocárdica perfusional (SPECT)^(22-24). Por isso, em alguns centros tem sido um exame alternativo à cintilografia miocárdica para avaliar doença coronariana (classe IIa pela diretriz), mas na nossa instituição é o método de escolha, já com comprovação científica de superioridade diagnóstica^(11,22,25). Não adianta focarmos apenas nos dados da literatura, e por isso em publicação recente⁽²¹⁾ demonstramos que nossos resultados são comparáveis aos da literatura internacional.

Deve ser lembrado que a grande utilização da RMC para pesquisa de isquemia miocárdica com estresse farmacológico não é necessariamente a experiência da maioria dos serviços que realizam o método. Estamos descrevendo a experiência de um serviço que não possui como opção a medicina nuclear e por isso, desde 2007, os exames são direcionados para a RMC. Entretanto, gostaríamos de reforçar que existem inúmeros trabalhos demonstrando a superioridade diagnóstica da RMC sobre a SPECT^(20,24), e por isso julgamos que a experiência aqui relatada pode ser utilizada por outros serviços nesta especialidade, para melhorar o manejo das doenças cardiovasculares.

A avaliação do realce tardio miocárdico continua ajudando no estudo das miocardites, arritmias, viabilidade miocárdica e cardiomiopatias. Esta técnica fez com que a RMC se tornasse única, frente aos demais métodos de imagem, na quantificação da fibrose miocárdica. Alguns estudos já demonstraram que a quantidade de fibrose e o grau de degeneração dos miócitos são inversamente proporcionais às funções sistólica⁽²⁶⁾ e diastólica⁽²⁷⁾ do VE. Também já foi demonstrado que a quantificação de fibrose pela técnica de realce tardio na RMC tem significado prognóstico em pacientes com doença valvar aórtica grave⁽²⁸⁾. Estes fatos reforçam o papel diagnóstico e de prognóstico da RMC quando utilizada na prática clínica.

A técnica de realce tardio para avaliação de viabilidade miocárdica mostrou-se superior à cintilografia miocárdica perfusional e com mesma sensibilidade e especificidade da PET, tornando a RMC o exame de escolha para este fim (classe I pela diretriz)^(13,14). No presente estudo, dos pacientes encaminhados especificamente para avaliação de viabilidade miocárdica (69 pacientes), foi detectada ausência de potencial de recuperação contrátil (viabilidade)^(29,30) em pelo menos um dos segmentos em 82% dos casos. Devemos reforçar que estes números serão maiores se incluirmos os pacientes que fazem exames de estresse farmacológico e viabilidade em um mesmo protocolo. Isto apenas demonstra que a indicação do método realmente está apropriada.

A miocardite foi isoladamente a segunda maior indicação (classe IIa pela diretriz)⁽¹¹⁾. Muitos trabalhos revelam a importância da RMC no diagnóstico, tanto da fase aguda quanto da crônica, da miocardite^(31,32). O padrão multifocal de realce tardio miocárdico possui especificidade de 96% e sensibilidade de 76% no diagnóstico, colocando a RMC como uma das primeiras escolhas na investigação de miocardite⁽³²⁾. No presente estudo, pouco mais da metade dos pacientes encaminhados com esta específica indicação apresentou achados de imagem compatíveis com miocardite. A RMC também foi indicada para acompanhamento da doença em nove pacientes, todos com melhora dos achados de imagem. Dentre estes, um obteve remissão completa, isto é, o realce tardio tornou-se negativo. Até hoje, a prevalência da miocardite é difícil de ser estabelecida devido à dificuldade de se confirmar o diagnóstico por métodos não invasivos, o que certamente mudará com a utilização da RMC⁽³³⁾.

A exclusão diagnóstica de DAVD ou pesquisa de substrato arritmogênico e o estudo pré e pós-ablação, principalmente de fibrilação atrial, também são indicações bem utilizadas na prática clínica⁽³⁴⁾. Neste estudo, nossos dados refletem a plena utilização do método para o manejo clínico quando indicado.

Os pacientes com cardiomiopatia hipertrófica⁽³⁵⁾ também se beneficiam da utilização da RMC, não só pelo potencial de mapeamento anatômico e quantificação da fibrose, mas também pelo potencial de estratificação prognóstica destes pacientes⁽³⁶⁾. Na presente casuística, observamos que 2% de todos os exames foram relacionados a estudo da cardiomiopatia hipertrófica.

A ocorrência de tumores primários do coração é baixa, com uma incidência de necropsia variando entre 0,0017% e 0,28%⁽³⁷⁾. Na casuística do presente estudo foram vistos apenas dois casos confirmados com características sugestivas de mixoma, sendo um na via de saída do VD. O principal diagnóstico diferencial entre tumores cardíacos se faz com trombos, sendo a ressonância capaz de realizar esta diferenciação na grande maioria das vezes.

Com este estudo demonstramos que a RMC na prática diária oferece informações detalhadas sobre diversas condições clínicas, e principalmente na estratificação de risco cardiovascular, com estudo da viabilidade miocárdica e isquemia com a perfusão sob estresse após uso de vasodilatador coronariano, que já estão validados como preditores de eventos cardíacos⁽³⁸⁾.


CONCLUSÃO

A população estudada pela RMC é bem heterogênea e abrange todas as faixas etárias e uma ampla gama de indicações clínicas. Dentre as indicações mais prevalentes estão a pesquisa de isquemia miocárdica, seguida de avaliação de miocardite, displasia arritmogênica do VE e viabilidade miocárdica. No entanto, e não menos importante, observamos grande número de avaliações dos diversos tipos de cardiomiopatias, como as dilatadas e hipertróficas, estudo das arritmias e doenças congênitas, além dos tumores cardíacos.

A RMC tem sido realizada com critérios apropriados de acordo com as diretrizes em uso e está sendo realizada de rotina na prática clínica, tanto via ambulatorial ou pela via emergencial/intra-hospitalar.

Agradecimento

À equipe de Clínica Médica, Cardiologia Clínica e Intensivista, além da equipe de Cirurgia Cardíaca e de Diagnósticos por Imagem do Hospital de Clínicas de Niterói, agora HCNcardiovascular.


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1. Mestre, Médica Radiologista do Hospital das Clínicas de Niterói (HCN), Niterói, RJ, Brasil
2. Doutor, Professor Associado da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil
3. Doutor, Médico Cardiologista, Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil
4. Doutor, Professor Titular da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Coordenador Adjunto do Programa de Pós-Graduação em Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
5. Doutor, Professor Livre-docente do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil
6. Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Marcelo Souto Nacif
Rua Barão de Cocais, 324, Bosque Imperial
São José dos Campos, SP, Brasil, 12242-042
E-mail: msnacif@gmail.com

Recebido para publicação em 5/6/2013.
Aceito, após revisão, em 20/10/2013.
Suporte financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Este artigo é parte da tese de doutorado de Dra. Adriana Dias Barranhas, pelo Programa de Pós-Graduação em Radiologia da UFRJ.