Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A aterosclerose é uma desordem sistêmica caracterizada pela formação de placas de colesterol na camada íntima da parede arterial⁽¹⁾.

As modificações na parede arterial ocorrem silenciosamente e precedem os eventos clínicos da doença avançada. Alterações arteriais, mesmo iniciais, podem ser visualizadas no modo-B da ultrassonografia, por meio da avaliação e da medida do complexo médio-intimal (CMI)^(2,3).

A mortalidade aumentada em indivíduos com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) por eventos cardiovasculares em pacientes jovens, muitas vezes sem fatores de risco clássicos para a aterosclerose, é motivo de preocupação^(4,5). A terapia antirretroviral está associada a anormalidades metabólicas pró-aterogênicas⁽⁶⁾.

Os inibidores de proteases (IPs) estão associados a aterosclerose precoce e eventos cardiovasculares⁽⁷⁾. Não está clara, porém, qual a contribuição da terapia antirretroviral e do HIV no aumento do risco de doença cardiovascular.

A medida do CMI é um marcador não invasivo e precoce da aterosclerose e pode refletir o aumento do risco cardiovascular, sendo associada a maior risco de infarto agudo do miocárdio e/ou de acidente vascular cerebral^(8,9). A medida pode ser automática ou manual, sendo usualmente feita nas carótidas comuns distais, na bifurcação carotídea e na carótida interna^(3,10,11). O CMI pode ser usado como preditor de doença aterosclerótica em artérias coronárias, independente dos fatores de risco de aterosclerose^(2,12,13). O estudo do CMI também vem sendo realizado em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids) na investigação de fatores de risco para aterosclerose como marcador precoce, na tentativa de avaliar fatores relacionados à infecção e à terapia antirretroviral^(14,15).

As artérias femoral comum e subclávia direita também vêm sendo estudadas como sítios para a medida do CMI, e a origem da subclávia direita sugere ser um marcador mais precoce, mas ainda não haviam sido estudados em pacientes com Aids^(16,17).

A medida manual do CMI é a técnica mais utilizada na prática clínica, todavia, exige mais tempo de medição do que a medida automática e apresenta variações dependentes da experiência do observador e do julgamento subjetivo^(18,19).

O objetivo deste estudo foi comparar as medidas do CMI automática e manual, assim como nas carótidas comuns com femorais comuns e subclávia direita em pacientes com Aids em relação ao grupo controle, levando em consideração os fatores de risco para aterosclerose.


MATERIAIS E MÉTODOS

Delineamento do estudo

O estudo é prospectivo, observacional e analítico. Foram selecionados 70 casos com base no cálculo de tamanho amostral do estudo piloto. Os 70 casos eram adultos com Aids, com até 50 anos de idade, inscritos no Programa de Prevenção, Controle e Tratamento da Aids em Pernambuco, no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Estes tinham pelo menos cinco anos de tratamento com terapia antirretroviral, não eram diabéticos, não apresentavam antecedentes pessoais cardiovasculares - angina do peito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, ou doença arterial periférica - nem internamento nos últimos dois meses. O grupo controle, formado por 70 indivíduos hígidos, foi pareado por sexo e idade com os casos, sem HIV, com os mesmos critérios de exclusão.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos do Centro de Ciências da Saúde da UFPE. O protocolo de coleta de dados foi composto de um questionário, bem como das medidas antropométricas. Existia também ficha de coleta das informações do tratamento da Aids presentes nos prontuários e nos relatórios da farmácia.

Definição de fatores de risco clássicos de aterosclerose e de medidas antropométricas

Os pacientes foram interrogados quanto aos fatores de risco clássicos para aterosclerose: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, história familiar de evento cardiovascular - infarto agudo do miocárdio, angina, acidente vascular cerebral ou doença arterial periférica. Para avaliação de obesidade foi realizada a medida do peso, da altura e da circunferência abdominal^(20,21). O peso e a altura foram usados para determinar o índice de massa corporal.

Definição das medidas ultrassonográficas

A avaliação ultrassonográfica do CMI foi realizada nas artérias carótidas comuns, internas, femorais comuns e na subclávia direita em origem e segmento médio no modo-B de equipamento Vivid i compacto da General Electric^®, sonda linear (4-10 mHz). As carótidas comuns foram avaliadas a uma distância de 1 a 3 cm antes de suas bifurcações e as carótidas internas nos seus 2 cm iniciais. A medida do CMI foi definida como sendo a distância entre duas linhas ecogênicas, a interface lúmen-íntima e média-adventícia, na parede posterior do vaso em área livre de placa. Também foram realizadas medidas nas artérias femoral comum direita (AFCD), femoral comum esquerda (AFCE) e subclávia direita em sua origem e segmento médio. A medida automática do CMI foi realizada nas carótidas comum direita (CCD) e comum esquerda CCE), com software que determina as medidas média, máxima e mínima (Figura 1A). Foram também feitas três medidas manuais, possibilitando o cálculo da média das medidas manuais na CCD e CCE, bem como as medidas máxima e mínima (Figura 1B). Nas carótidas internas direita e esquerda, AFCD, AFCE, na origem (Figura 1C) e segmento médio da subclávia direita foi realizada uma medida manual. O padrão ouro⁽²²⁾ foi a média das medidas automáticas da CCD e da CCE. Como a amostra estudada tinha até 50 anos, o CMI foi considerado espessado se > 0,8 mm⁽¹⁷⁾. Considerou-se a presença de placa quando demonstrado espessamento do CMI > 1,5 mm^(2,16).




Para avaliação da reprodutibilidade do método utilizado, a medida do CMI foi realizada por dois observadores independentes, que mediram o CMI das carótidas de 20 pacientes.

Análise estatística

As variáveis qualitativas foram expressas através de distribuição de frequências, e as quantitativas como médias, medianas, desvio-padrão, mínimo e máximo. Foi realizada a análise de homogeneidade dos grupos. Para as variáveis qualitativas foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. O teste t-Student foi utilizado para a comparação das variáveis quantitativas entre os grupos e a análise de variância foi aplicada para a comparação dos valores do CMI entre os subgrupos [HIV com inibidor da protease (IP) vs. HIV sem IP vs. controle). Para a comparação da média da medida automática do CMI em CCD (padrão ouro) com as medidas manuais em CCD (média, máxima e mínima), em subclávia direita (origem e segmento médio) e em AFCD, foi aplicado o teste t-pareado, e a mesma análise foi realizada para os valores do CMI da CCE. A análise de concordância entre o padrão ouro e as demais medidas foi realizada através do método de Bland-Altman e pelo coeficiente de correlação de concordância (coeficiente de Lin).

O nível de significância foi 5%. Os cálculos estatísticos foram realizados no SPSS para Windows versão 12.0.

Características da amostra

A casuística compôs-se de 70 casos com Aids e 70 controles. Nesta casuística, 60% eram do sexo masculino. A média de idade dos casos foi 40,5 anos e a dos controles, 40,8 anos. O tempo médio de diagnóstico do HIV foi 104,9 meses (variação: 60 a 228 meses). O tempo médio de tratamento foi 8,16 anos (variação: 5 a 15 anos). Quanto ao tipo de tratamento, 47 (67,1%) dos casos fizeram uso por mais de seis meses e 36 (51,4%) estão em uso de IP atualmente.

Na avaliação dos fatores de risco clássicos, observou-se que os casos e controles apresentam semelhança com relação ao tabagismo e HAS (Tabela 1). O colesterol e o triglicerídeo foram mais elevados nos casos, mas o índice de massa corporal e a circunferência abdominal tiveram maior percentual de normalidade neste grupo (64,3% e 85,7%, respectivamente) (Tabela 1).




Na avaliação de antecedentes cardiovasculares, 29 (41,4%) dos casos e 27 (38,6%) dos controles revelaram antecedentes cardiovasculares nos familiares, sem diferença significante entre os grupos (p = 0,730, qui-quadrado


RESULTADOS

O CMI não se apresentou espessado em nenhum indivíduo, quando utilizada como referência a média da medida automática em CCD (padrão ouro). A média do CMI na CCD foi 0,51 ± 0,08 mm e na CCE foi 0,53 ± 0,09 mm.

A comparação entre dois observadores com relação às medidas automáticas e manuais do CMI em CCD não mostrou diferença significante no grupo de 20 pacientes, sendo 10 casos e 10 controles (p = 0,780 em CCD; p = 0,112 em CCE), demonstrando a reprodutibilidade e confiabilidade do método para observadores habilitados.

A comparação da medida do CMI média automática (padrão ouro) em CCD foi realizada com a medida manual do CMI em CCD (média, máxima e mínima), com a medida do CMI na origem e segmento médio da subclávia direita e na AFCD. Na Tabela 2, a comparação foi realizada nos casos e houve diferença significante entre quase todas as comparações, exceto quando comparada a média automática de CCD com a medida manual mínima no mesmo local. Apesar de existir diferença estatisticamente significante, do ponto de vista da avaliação clínica não existe variação significativa, pois esta foi menor que 0,10 mm. A única variação de medida que tem significado clínico foi a observada na origem da subclávia direita (média automática em CCD: 0,51 mm vs. 0,91 mm) (p < 0,001). Na Figura 2 pode-se observar que existe uma concentração das medidas automáticas e manuais de CCD ao redor da média, sem muita dispersão, demonstrando concordância entre as duas medidas.




No lado esquerdo os achados foram semelhantes ao no lado direito (Tabela 2).

A maior diferença encontrada nas comparações com o padrão ouro foi com o valor do CMI medido na origem da subclávia, e as demais medidas são semelhantes (Figura 3). A máxima medida manual do CMI na CCE foi a que mostrou maior diferença quando comparada ao padrão ouro.




Analisando, na Tabela 3, os resultados do grupo controle, conclui-se que existe diferença significante entre os valores obtidos do CMI medido na CCD pela média automática com relação a todas as outras medidas do CMI (CCD média, máxima e mínima manual, origem da subclávia direita, segmento médio da subclávia direita e AFCD). A Figura 4 mostra que no grupo controle não existe variação significante entre as medidas automáticas e manuais em CCD; existe concordância entre elas. Diferença estatisticamente e clinicamente significante foi encontrada com o valor do CMI medido na origem da subclávia direita (Figura 5).




A Tabela 3 apresenta os resultados do grupo controle e se conclui que existe diferença significante entre os valores obtidos do CMI medido na CCE pela média automática com relação às outras medidas manuais do CMI em CCE (média, máxima e mínima) e em AFCE, com exceção da medida manual mínima na CCE, em que a diferença não foi relevante. A máxima medida manual do CMI na CCE foi a que apresentou maior diferença quando comparada ao padrão ouro.


DISCUSSÃO

A identificação de alterações parietais nas artérias de indivíduos assintomáticos pode proporcionar controle mais rigoroso dos fatores de risco cardiovasculares, com o objetivo de prevenir evento coronariano futuro⁽¹⁷⁾. No presente estudo, a medida automática do CMI da CCD e CCE, estudada por ultrassonografia Doppler (padrão ouro), não demonstrou espessamento do complexo nem nos casos nem nos controles.

Maggi et al. avaliaram pacientes com HIV e defendem a hipótese de que o CMI é mais espessado no grupo com HIV, que o uso do IP é a causa deste espessamento e que as lesões encontradas nestes pacientes são similares à arterite e substancialmente diferentes das placas de aterosclerose^(17-19). O presente estudo não confirma esta hipótese de espessamento nos pacientes com HIV. Nos 70 pacientes estudados não houve espessamento nas carótidas comuns, apesar de eles apresentarem também fatores de risco clássicos para aterosclerose, tendo inclusive mais hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia do que o grupo controle. Uma possível justificativa para a falta de espessamento do CMI nesta amostra é o fato de ela ser jovem (média de 40,5 anos), ter longo tempo de tratamento (média de 8,16 anos), ter menos fatores de risco para aterosclerose que em outros estudos e encontrar-se clinicamente estável (84% apresentam carga viral atual não detectável, com média de CD4 atual de 670,57), com menor agressão do endotélio.

O estudo atual também não confirma os achados ultrassonográficos de alterações parietais compatíveis com arterite, uma vez que em nenhum dos 70 pacientes estudados foi evidenciada lesão compatível com este diagnóstico.

Autores estudaram, por ultrassonografia, o CMI em coorte prospectiva multicêntrica de 423 pacientes com HIV e concluíram que apenas os fatores de risco cardiovasculares convencionais tinham associação independente com o aumento do complexo. A média do CMI nas carótidas nesta coorte foi 0,54 mm (variando de 0,50 a 0,60)^(20,21). Na amostra do presente estudo a média do CMI foi 0,51 mm na CCD e 0,53 mm na CCE. Separando em casos e controles, a média na CCD foi 0,51 mm nos dois grupos e na CCE foi 0,52 mm nos casos e 0,54 mm nos controles. Estes achados e os fatores de risco foram semelhantes aos da coorte de Mercié et al.⁽²²⁾.

Freire et al. observaram que o tempo médio para a medida do CMI manual foi significantemente maior do que o tempo para medida automática (57,30 segundos vs. 2,52 segundos; p < 0,05). Não houve erro sistemático entre os métodos. Apesar de as medidas automáticas e manuais serem métodos seguros e reprodutíveis, a técnica automática é mais rápida e existe menos variação e subjetividade entre os observadores. O coeficiente de variação foi 9,68% para a média das medidas em carótida interna, 6,34% para a média das medidas em carótida comum e 6,10% para a média da medida na bifurcação carotídea. Mais de 85% da diferença absoluta entre as medidas automática e manual foram abaixo de 0,1 mm e cerca de 70% abaixo de 0,05 mm. Houve concordância interobservador, sem erro sistemático. A população estudada compôs-se de 43 mulheres, participantes de estudo sobre o efeito do diabetes gestacional na aterosclerose subclínica⁽¹⁵⁾.

No estudo atual não houve contagem do tempo da medida automática vs. manual, mas o tempo para a medida manual foi maior. Quando comparada a medida da média automática na CCD com a média, máxima e mínima manual no mesmo sítio, houve diferença estatisticamente significante, exceto na comparação com a mínima manual. Apesar de a diferença existir, do ponto de vista da avaliação clínica, não há variação significativa, pois esta ocorre na terceira casa decimal (sem valor)⁽²¹⁾. A média das medidas automática em CCD no grupo de casos foi 0,51 mm e manual foi 0,53 mm, não havendo relevância clínica nesta diferença. A média automática da CCD também mostrou diferença estatística em relação a outros sítios de medição (origem e segmento médio da subclávia direita e AFCD), sendo significativa apenas a diferença em relação à origem da subclávia direita (0,51 mm vs. 0,91 mm; p < 0,001). A média automática da CCD no grupo controle também mostrou diferença significante em relação às medidas de comparação, mas a única diferença com significado ocorreu com relação ao segmento de origem da subclávia direita. Nas Figuras 2 e 4 é possível observar que todas as medidas ficam agrupadas em um mesmo nível, exceto a medida na origem da subclávia direita. Adotando-se como referência para limite clínico de aceitação de concordância variação de menos que 0,1 mm^(23-26), observa-se, no presente estudo, que a única diferença com relevância clínica foi a medida da subclávia direita na origem. Para este resultado foram consideradas todas as comparações automáticas vs. manuais em casos e controles, adotando como padrão a média da medida automática em CCD. Oitenta por cento da diferença absoluta entre as medidas automática e manual foram abaixo de 0,10 mm quando comparada a média automática em CCD com a manual no mesmo sítio no grupo de casos; o mesmo ocorreu em CCE (automática vs. manual). Mais do que 85% da diferença absoluta foi menor que 0,10 mm quando comparada a média automática e a mínima manual em CCD e CCE (Tabela 2).

Nas comparações das medidas em CCE no grupo de caso e de controle, analisando as Figuras 3 e 5, nota-se que a média automática ficou mais próxima da mínima manual e mais distante da máxima manual, mas considerando que houve variação de menos de 0,1 mm^(23-26), não houve relevância clínica nesta variação no presente estudo.

Em estudo de 106 pacientes, Engelhorn et al.⁽²⁶⁾. testaram a associação da medida do CMI na carótida e na origem da subclávia direita. Sugerem que o CMI na origem da subclávia direita pode ser um marcador mais precoce de espessamento. O ponto de corte, pela curva ROC para o CMI na origem da subclávia direita que melhor classifica o espessamento foi 0,7 mm. Comparando este com o padrão de referência (0,8 mm) nas carótidas, observou-se sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, negativo e acurácia de 91%, 27%, 66%, 65% e 66%, respectivamente. No estudo atual a medida na origem da subclávia demonstrou espessamento significante em relação ao padrão ouro e com relação aos outros sítios, mas este achado ocorreu no grupo de caso e de controle. A importância clínica deste achado necessita de estudos complementares para que se possa afirmar que a medida na origem da subclávia é um marcador mais precoce. A possível explicação para este espessamento seria a presença de maior angulação deste vaso em relação à carótida; assim, a maior velocidade de fluxo aumenta a força de cisalhamento e, por consequência, provoca espessamento⁽²⁶⁾. É necessário estudo anatomopatológico comparativo do segmento de subclávia com a carótida. Seria importante também a correlação destes achados com os fatores de risco de aterosclerose e com o risco efetivo de evento cardiovascular, pois a real finalidade do estudo do CMI é ser preditor de evento cardíaco futuro. O coeficiente de correlação entre o CMI em subclávia e carótida no estudo de Engelhorn et al.⁽²⁶⁾ foi baixo, de 0,31, assim como especificidade de 27%, valor preditivo positivo de 66%, valor preditivo negativo de 65% e acurácia de 66%. Estudos complementares são necessários.


CONCLUSÃO

O CMI não foi alterado em nenhum indivíduo, considerando como padrão ouro a média das medidas automáticas do CMI em CCD e CCE. Estes achados indicam que os indivíduos infectados pelo HIV não apresentam risco mais elevado de aterosclerose do que a população controle, levando em consideração os fatores de risco clássicos.

Comparando a medida da média automática da CCD com as medidas manuais, não houve variação significativa (menos de 0,1 mm). Comparando a medida da média automática da CCD com outros sítios (origem e segmento médio da subclávia e femoral comum), a diferença foi significante na origem da subclávia direita. Como o espessamento do CMI na origem de subclávia direita ocorreu em casos e controles, estudos complementares são necessários para confirmar se este é realmente um sítio de detecção mais precoce em relação à carótida.


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1. Doutora, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Professora Adjunta do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
2. Pós-doutor, Professor Titular de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
3. Doutora, Professora Associada I do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
4. Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
5. Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil

Endereço para correspondência:
Dra. Emmanuelle Tenório Albuquerque Madruga Godoi
Rua Marquês de Tamandaré, 162, ap. 1402, Poço da Panela
Recife, PE, Brasil, 52061-170
E-mail: godoiemmanuelle@hotmail.com

Recebido para publicação em 20/8/2012.
Aceito, após revisão, em 30/7/2013.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.