Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Metástases cerebrais são os mais frequentes tumores intracranianos em adultos⁽¹⁾. A incidência de metástases cerebrais vem aumentando, tanto por conta do melhor diagnóstico de pequenas lesões detectadas na ressonância magnética (RM) quanto pela melhor abordagem da doença sistêmica extracerebral⁽²⁾. A tomografia computadorizada (TC) é o exame inicial na abordagem das doenças cerebrais, entretanto, a RM é o melhor método de imagem para diagnóstico de metástase cerebral. O uso do contraste aumenta a sensibilidade da RM em detectar pacientes com suspeita de metástase cerebral e diferenciá-la de outras lesões originárias do sistema nervoso central (SNC)^(3,4). Achados de imagem que podem ajudar no diagnóstico diferencial de metástase cerebral com outras afecções são: presença de múltiplas lesões; localização das lesões na junção da substância cinzenta com a substância branca; margens circunscritas; grande acúmulo de edema vasogênico em comparação com o tamanho da lesão⁽²⁾. Atualmente, com o uso de métodos avançados, a RM pode nos fornecer mais do que localização e detalhes anatômicos das lesões. Dentre esses métodos, destacam-se a espectroscopia, a difusão e a perfusão, que podem nos trazer informações sobre dados fisiológicos e composição química dos tumores do SNC^(3,4). Ainda assim, em alguns casos, as características da imagem não permitem distinguir metástases cerebrais de tumores malignos primários. Nessa situação, a biópsia é necessária para definição do sítio primário. Em pacientes que se submetem a biópsia cerebral sem um tumor primário identificado, o sítio pulmonar deve ser o primeiro foco avaliado. Carcinomas pouco diferenciados de origem pulmonar são difíceis de classificar, porque podem estar ausentes algumas características específicas. Neste quadro, a imuno-histoquímica é imprescindível para a determinação do tipo de câncer de pulmão⁽⁵⁾.

Neste artigo apresentamos um caso de paciente de 33 anos de idade, previamente hígida, cursando com quadro de crises convulsivas, sendo diagnosticada metástase cerebral secundária a adenocarcinoma papilífero de pulmão.


RELATO DO CASO

Paciente de 33 anos de idade, sexo feminino, admitida com queixa de crise convulsiva tônico-clônica, sem relato de crise anterior. Foi encaminhada ao hospital de urgências, onde ficou internada durante 20 dias, sendo submetida a RM. Neste exame foram visualizadas várias formações expansivas córtico-subcorticais em ambos os hemisférios cerebrais (Figura 1).




A paciente foi encaminhada ao Hospital Universitário para elucidação diagnóstica. Na admissão, apresentou-se sem nenhuma alteração significativa. As sorologias infectoparasitárias foram negativas, e a TC de tórax e abdome total não revelou nenhuma alteração. Diante dos achados inespecíficos, e não havendo a disponibilidade de estudo com perfusão e/ou espectroscopia foi realizada biópsia cerebral. Os achados histopatológicos foram sugestivos de metástase de carcinoma papilar, sendo a tireoide o sítio provável. No estudo imuno-histoquímico a expressão para marcadores TTF-1 e napsina-A (Figura 2), além da negatividade para tireoglobulina, identificou como sítio primário o tecido pulmonar – metástase cerebral de adenocarcinoma papilífero de pulmão.




A paciente foi encaminhada para radioterapia. Após a terceira sessão apresentou lesões papulosas e eritematosas de face, além de lesões papulosas em tórax. Foi levantada a hipótese de síndrome de Steven-Johnson e a paciente foi transferida para unidade de terapia intensiva. Após 45 dias de internamento, recebeu alta com programação de continuar sessões de radioterapia.


DISCUSSÃO

Metástases cerebrais são os mais comuns tumores intracranianos em adultos. Os sítios primários mais frequentemente responsáveis são carcinomas de pulmão, mama, rim e colorretal. Os sinais clínicos das metástases cerebrais são variáveis. Crise convulsiva em paciente previamente hígido é encontrada em 20% dos pacientes^(1,6). No caso aqui apresentado, a paciente não tinha antecedente de crise convulsiva, sendo indicada, além de exames gerais para descartar alguma doença, investigação por exame de imagem. A TC é o primeiro método a ser utilizado na suspeita de neoplasia intracerebral (primária ou secundária), sobretudo pelo fácil acesso e rapidez na realização do exame. Todavia, em razão da menor resolução anatômica e/ou na presença de lesões pequenas sem componente hemorrágico, a TC pode ser duvidosa ou até negativa, sendo a RM, com uso do contraste e métodos avançados quando necessário, o exame de imagem mais indicado para diagnóstico de metástase cerebral⁽⁷⁾. No caso de lesões cerebrais com hemorragia associada, a TC possui boa sensibilidade, mesmo sem uso de contraste. Na RM foram evidenciadas lesões nodulares múltiplas córtico-subcorticais bilaterais, de tamanhos variados, espontaneamente hiperintensas em T1, possivelmente decorrentes do sangramento. Além disso, algumas lesões apresentavam halo de edema vasogênico circunjacente (Figura 1). Nas metástases cerebrais, as imagens são arredondadas com iso ou hipossinal nas sequências pesadas em T1 e iso a hipersinal em T2, além de acentuado edema perilesional. Degeneração cística e necrose também podem ser detectadas pela RM, manifestando-se como áreas de intensidade de sinal semelhante à do liquor⁽⁴⁾. O padrão de hipersinal espontâneo em T1 também pode ocorrer em implantes secundários hemorrágicos ou melanomas. Os tumores primários mais associados a metástases hemorrágicas são as neoplasias de rim, tireoide, melanoma e coriocarcinoma. Muitos casos de metástases de adenocarcinoma apresentam hipossinal em T2. Nos casos de lesões sólidas e sem componente hemorrágico associado, o realce costuma ser homogêneo, e quando são císticas ou com componente necrótico, o realce é geralmente periférico em ambos os métodos⁽⁴⁾. Cabe ressaltar que a RM não consegue definir a origem primária da metástase na maioria dos casos⁽⁸⁾. Os padrões encontrados para neoplasia cerebral secundária por meio dos métodos avançados de RM são sinais do lactato, lipídio e colina elevados e N-acetil-aspartato baixo na espectroscopia. Dependendo do grau histológico da lesão metastática, a difusão pode ser restrita ou facilitada. Quando há hemorragia, ocorre um falso hipersinal na difusão devido ao artefato produzido pela presença de sangue. Esses dados auxiliam no diagnóstico diferencial com os processos inflamatórios e infecciosos, pois estes, em sua maioria, apresentam restrição à difusão e a perfusão é tida como "fria" (baixa densidade capilar). Vários autores demonstraram valores de variação de volume sanguíneo cerebral relativo (rCBV - relative cerebral blood volume) menores nas metástases em relação ao glioblastoma multiforme (tumor primário), exceto nas metástases hipervasculares como carcinoma renal e melanoma, que apresentam valores de rCBV maiores em relação aos tumores gliais de alto grau e outras lesões secundárias. As metástases têm limites bem definidos, com parênquima cerebral deslocado e não infiltrado, e esta parece ser a principal explicação da eficácia do rCBV na diferenciação entre metástases e tumores cerebrais primários⁽⁴⁾. Ao avaliar o uso do tensor de difusão na RM em pacientes com acometimento da substância branca em 44 pacientes com tumor cerebral, Itagiba et al. mostraram que pode haver acometimentos do tipo edematoso, deslocado, infiltrado e interrompido. Na série desses autores, o padrão edematoso foi encontrado em pacientes com metástases, bem como o padrão deslocado, sendo este mais inespecífico para tal afecção⁽⁹⁾. Com relação às neoplasias primárias, a avaliação da região peritumoral é de grande valor na diferenciação com as metástases⁽¹⁰⁾.

Outro ponto a ser destacado é o papel da imuno-histoquímica na definição do sítio primário⁽⁵⁾. O thyroid transcription factor-1 (TTF-1) é o principal marcador imuno-histoquímico para sítio pulmonar. A napsina-A é encontrada de forma abundante no citoplasma das células pulmonares de adenocarcinomas de pulmão⁽¹¹⁾. Stoll et al. evidenciaram que o TTF-1 e a napsina-A podem ser marcadores para adenocarcinomas de provável origem pulmonar. Demonstraram também que a napsina-A foi mais sensível para diferenciar o subtipo papilífero do adenocarcinoma em comparação com o TTF-1 (96% versus 78%, respectivamente)⁽¹¹⁾ No histopatológico foi definido carcinoma metastático de padrão papilífero. Os exames de imagem não detectaram nenhum tipo de lesão suspeita, sendo fundamental a imuno-histoquímica, que pelo seu espectro conseguiu determinar o sítio. Vários fatores são importantes para determinar o prognóstico das metástases cerebrais sendo aglutinados no sistema combinado chamado de classificação RPA (recursive partitioning analysis)⁽⁶⁾.

Em relação ao adenocarcinoma de pulmão, em um estudo de Russell et al. foi correlacionada a sobrevida com o seu subtipo; nos 26 casos de adenocarcinoma predominante papilífero observou-se sobrevida de 71% em cinco anos. Em comparação com outros subtipos de adenocarcinoma invasivo, por exemplo, vemos que o subtipo predominante micropapilar em 14 casos teve sobrevida de 38%⁽¹²⁾. Estudos recentes têm correlacionado a radiologia com a patologia. Em virtude dos avanços na imagem, atualmente começa a ser possível, em grandes centros, se suspeitar do padrão histológico do adenocarcinoma pulmonar com base nos achados do padrão tomográfico da lesão⁽¹³⁾. Desta maneira, abrem-se oportunidades para radiologistas, pneumologistas e cirurgiões obterem melhor noção do prognóstico precocemente e ganharem tempo na definição da conduta a ser tomada⁽¹⁴⁾.

Concluindo, os autores apresentaram um caso de lesões nodulares hemorrágicas metastáticas como manifestação inicial da adenocarcinoma papilífero do pulmão e enfatizaram a importância da avaliação por RM em pacientes com crises convulsivas de provável etiologia secundária, bem como o fator determinante da imuno-histoquímica na definição do caso.


REFERÊNCIAS

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1. Médico Residente de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS), Aracaju, SE, Brasil
2. Médico Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS), Aracaju, SE, Brasil
3. Médica Oncologista Clínica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS), Aracaju, SE, Brasil
4. Professor Adjunto de Patologia Geral e Anatomia Patológica da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil
5. Médico Radiologista, Coordenador da Residência em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS), Aracaju, SE, Brasil
6. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR), Doutorando e Preceptor da Residência em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS), Aracaju, SE, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Irving Gabriel Araújo Bispo
Avenida Augusto Franco, 3553, Condomínio Recanto dos Pássaros, Bloco I, ap. 504, Bairro Ponto Novo
Aracaju, SE, Brasil, 49047-040
E-mail: irvingbispo@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 10/2/2012.
Aceito, após revisão, em 1/4/2013.

Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS), Aracaju, SE, Brasil.