Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Resfriado comum (common cold) e gripe (flu) designam entidades clínicas distintas. Resfriado comum refere-se a uma síndrome benigna e autolimitada que compreende um grupo de doenças causadas por várias famílias de vírus⁽¹⁾. Cerca de 200 subtipos de vírus são associados ao resfriado comum. Rhinovírus, com mais de 100 sorotipos, coletivamente é o mais comum (30% a 50% dos casos), enquanto coronavírus responsabiliza-se por 10% a 15%. Os sintomas predominam nas vias aéreas superiores e há pouca repercussão sistêmica. Não costuma causar complicações, nem mesmo o óbito⁽¹⁾.

A gripe, ou influenza sazonal, é causada pelos vírus influenza A e B e predomina nos meses de inverno, sob a forma de surtos ou epidemias. Manifesta-se com sinais e sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, e acentuado envolvimento sistêmico. A forma não complicada, embora acompanhada de sintomas agudos e debilitantes, costuma ser autolimitada. Em indivíduos suscetíveis, a influenza sazonal acarreta maior risco de morbidade e mortalidade (forma complicada). O período de incubação é de 1 a 4 dias⁽²⁾. Influenza sazonal responsabiliza-se por 200.000 internações hospitalares e 41.000 óbitos por ano nos Estados Unidos da América (sétima causa de óbitos)⁽³⁾.

Os vírus da influenza sazonal são membros da família Orthomyxoviridae e classificados em A, B ou C. O vírus influenza A pode ser encontrado em humanos, outros mamíferos, e em aves, o único, dentre eles, historicamente responsável por pandemias. Os tipos B e C, embora previamente identificados somente em seres humanos, também foram isolados em focas e porcos, respectivamente. Influenza A e B são mais importantes do que o influenza C para seres humanos e causam infecções de maior gravidade. Esse último pode causar infecção respiratória em crianças com menos de 6 anos de idade. A exposição ao vírus influenza C na infância costuma causar proteção contra novas infecções na idade adulta⁽²⁾.

Influenza A é de parasitismo intracelular obrigatório, classificado conforme as glicoproteinas de superfície: hemaglutinina e neuraminidase. Enquanto a hemaglutinina une-se ao ácido siálico das células do hospedeiro, para que o vírus seja incorporado, passe a controlar o metabolismo celular e promova sua destruição, a neuraminidase é importante para sua liberação e propagação. Assim, a nomenclatura HxNx deriva do número específico da hemaglutinina e da neuraminidase. Existem atualmente 16 tipos de hemaglutininas (H1-H16) e 9 de neuraminidases (N1-N9), todas elas já identificadas em aves domésticas e silvestres. Três tipos de hemaglutininas (H1-H3) e dois tipos de neuraminidases (N1-N2) causam doença de grande impacto epidemiológico em seres humanos (H1N1, H2N2, H3N2). Casos esporádicos ou surtos de H7N3, H7N7, H9N2 e H10N7 têm ocorrido em seres humanos. Atualmente, dois subtipos de influenza A circulam em seres humanos: H1N1 e H3N2. Essa nomenclatura é de fundamental importância, uma vez que mudanças processadas nos antígenos de hemaglutininas e, em menor escala, de neuraminidases, acarretam exposição a cepas para as quais a população tem pouca ou nenhuma imunidade⁽²⁾.

Embora várias epidemias de gripe tenham sido reconhecidas no século 20, três pandemias bem-definidas causadas por subtipos antigênicos de influenza A foram descritas, cujo provável foco de origem foi identificado⁽⁴⁾. A gripe espanhola (1918), causada por H1N1 (mais de 40 milhões de óbitos), a asiática (1957) por H2N2 (2 milhões de óbitos), e a gripe de Hong Kong (1968), associada a H3N2 (700 mil vítimas fatais)⁽⁴⁾. Em março de 2009, originou-se no México a primeira pandemia de influenza A do século 21, causada por H1N1 de origem suina⁽⁵⁾. O quadro clínico variou desde uma infecção branda e autolimitada até uma pneumonia rapidamente evolutiva. Nos casos mais graves, a insuficiência respiratória manifestou-se nas primeiras 48 horas. Até dezembro de 2009, 208 países haviam relatado casos dessa pandemia, com o registro de 10.000 óbitos. Em agosto de 2010, a Organização Mundial da Saúde anunciou o controle da pandemia e registrou 18.500 vítimas fatais. Maior número de óbitos ocorreu em indivíduos obesos e naqueles com comorbidades⁽⁶⁾. Curiosamente, 6,4% dos casos e 4,3% dos óbitos acometeram gestantes⁽⁷⁾. Embora a pandemia tenha sido controlada e a população esteja mais protegida, como consequência da exposição prévia ao vírus e do processo de imunização com vacinas, a infecção por influenza A (H1N1) segue causando novas vítimas em todo o mundo.

A caracterização dos padrões tomográficos da pneumonia por influenza A (H1N1) depende diretamente das alterações histopatológicas que, por seu turno, resultam de interações entre a virulência do patógeno e a resposta imune do hospedeiro. Ademais, a terapia eficaz e precocemente instituída é capaz de reduzir os sintomas, abreviar o curso da doença e reduzir as taxas de mortalidade e complicações, podendo produzir impacto significativo nos exames de imagem. A coinfecção bacteriana, presente na maioria dos casos, dificulta a interpretação dos achados tomográficos.

Em 2011, Sheng et al.⁽⁸⁾ revisaram os achados clínicos, patológicos, bacteriológicos e virológicos de casos fatais de militares norte-americanos vítimas da pandemia de influenza ocorrida em 1918 (gripe espanhola). Em todos eles havia evidências histológicas de pneumonia bacteriana e número abundante de bactérias coradas ao Gram em 94% dos casos (coinfecção). As bactérias mais frequentemente identificadas foram Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenese Staphlyococcus aureus. Os achados histológicos predominantes foram bronquite, bronquiolite e dano alveolar difuso (fases aguda, proliferativa e crônica), além das evidências de reparo e remodelamento tecidual. Gill et al.⁽⁹⁾ analisaram autópsias de 34 casos fatais comprovados de influenza A (H1N1) ocorridos na pandemia de 2009. Traqueíte, bronquite e bronquiolite com ulceração, desnudamento epitelial, infiltrados inflamatórios na submucosa e metaplasia escamosa focal foram os principais achados histológicos nas vias aéreas. Dano alveolar difuso - composto por edema, hemorragia alveolar aguda e formação de membrana hialina - foi registrado na maioria dos casos. O dano alveolar difuso agudo ou em fase de organização foi identificado em indivíduos que permaneceram internados por 3,7 e 11,7 dias, em média, respectivamente. Coinfecção bacteriana esteve presente em 55% dos casos. Mauad et al.⁽¹⁰⁾ descreveram os achados clínicos, laboratoriais e histopatológicos de 21 casos fatais de infecção por influenza A (H1N1) ocorridos no Brasil. Dano alveolar difuso, bronquiolite necrosante e hemorragia alveolar foram as principais alterações histopatológicas encontradas. Também foi identificado o efeito citopático nos brônquios e células epiteliais dos alvéolos; bem como necrose, hiperplasia epitelial e metaplasia escamosa de traqueia e brônquios. Os autores demonstraram, ainda, proeminente expressão de TLR-3 e IFN-g, além de grande acúmulo de células T CD8 e granzimas no tecido pulmonar. Esses achados reforçam a hipótese de que uma resposta imune aberrante poderia ser responsável pelo comportamento clínico e histopatológico apresentado por alguns pacientes com pneumonia por influenza A (H1N1).

Modernas técnicas de investigação têm demonstrado a etiologia híbrida das pneumonias adquiridas na comunidade em 35% dos casos, comumente envolvendo bactérias e vírus⁽¹¹⁾. Infecções bacterianas ocorreram em todos os casos fatais na pandemia de influenza A (H1N1) de 1918⁽⁸⁾, e em 34% daqueles admitidos em UTI na pandemia de 2009⁽⁵⁾. Uma análise de 683 casos tratados em 35 unidades de terapia intensiva norte-americanas demonstrou que a coinfecção bacteriana costuma acontecer nos primeiros seis dias de sintomas. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes foram os principais patógenos isolados⁽¹²⁾. Tasher et al.⁽¹³⁾ demonstraram maior incidência de infecções invasivas por Streptococcus pyogenese Staphlyococcus aureus, independentemente da idade, e de S. pneumoniae nas crianças infectadas por influenza A (H1N1) na pandemia de 2009. Rice et al.⁽¹⁴⁾ demonstraram que a coinfecção bacteriana em indivíduos acometidos por pneumonia por influenza H1N1 nas primeiras 72 horas de admissão na UTI é fator de mau prognóstico.

A infecção por influenza A (H1N1) costuma ter um curso clínico mais grave e de pior prognóstico do que se observa na influenza sazonal. As radiografias realizadas à admissão hospitalar de pacientes com infecção pelo H1N1 revelam pneumonia em mais de 40% dos casos. Aproximadamente 10% a 30% dos indivíduos hospitalizados com infecção pelo H1N1 precisaram de internação na UTI e ventilação mecânica⁽⁶⁾.

O uso de inibidores de neuraminidases⁽¹⁵⁾, quando instituído nas primeiras 48 horas de sintomas, mostrou-se vantajoso quando comparado àqueles em que a terapia foi iniciada tardiamente (mais de 48 horas)⁽¹⁶⁾. Segundo dados do CDC⁽¹⁷⁾, 98,6% dos vírus H1N1-2009 testados mostraram-se sensíveis ao oseltimivir e 100% ao zanamivir. Além disso, 100% das cepas de influenza A (H3N2) testadas foram sensíveis a ambas as drogas. Tanto o H1N1 quanto o H3N2 mostraram resistência elevada a amantadina e rimantadina⁽¹⁷⁾.

Os estudos que procuram caracterizar os padrões tomográficos das pneumonias por influenza A (H1N1) são habitualmente observacionais e retrospectivos, compreendendo revisões, relatos de casos e pequenas séries^(18-20). Novos estudos prospectivos, controlados, são necessários para melhor caracterizar os achados e definir sua aplicabilidade clínica. Considerando-se a superioridade da terapêutica com inibidores de neuraminidases sobre o vírus influenza quando introduzidos nas primeiras 48 horas de sintomas, é possível supor que os achados tomográficos possam diferir entre esses grupos (terapia precoce ou tardia). Embora o vírus influenza A isoladamente possa causar dano alveolar difuso, hemorragia e edema, responsáveis pelas alterações tomográficas descritas, a coinfecção bacteriana presente em muitos desses casos é uma variável confundidora na interpretação desses achados. Considerando-se a baixa acurácia dos critérios que permitiriam distinguir as alterações pulmonares associadas a essas etiologias (vírus e bactérias), a caracterização tomográfica da infecção pulmonar supostamente causada pelo vírus influenza A (H1N1) isoladamente, se não empregada de forma criteriosa, poderá resultar em omissão terapêutica, ao se prescrever a monoterapia com inibidor de neuraminidases sem a devida cobertura antibacteriana associada. A realização de estudos com maior número de indivíduos imunocompetentes e imunocomprometidos, com ou sem HIV, poderia demonstrar eventuais aspectos distintos nas formas de apresentação. A definição e validação de escores tomográficos de gravidade, quando aplicáveis aos parâmetros clínicos e laboratoriais, poderiam constituir-se em grandes aliados à condução dos casos. Finalmente, para que se possa caracterizar uniformemente os padrões tomográficos, seria desejável estabelecer de forma prospectiva e sistematizada uma padronização técnica para a realização dos exames, compreendendo os tipos de equipamentos, espessura de cortes finos (1 mm), inclusão de imagens em apneia inspiratória e expiratória, bem como, para sua interpretação, considerando-se as variações intra e interindividuais dos observadores.

A revisão de Amorim et al.⁽²¹⁾, publicada neste número da Radiologia Brasileira, é muito bem vinda, por permitir ampliar e sedimentar o conhecimento acerca dos padrões tomográficos das infecções pulmonares causadas por influenza A (H1N1), e por estimular a discussão e a realização de novos estudos que possam responder a algumas das questões pendentes aqui assinaladas.


REFERÊNCIAS

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MD, PhD, Professor Associado do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil. E-mail: jorgepereira.ba@gmail.com