Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A literatura radiológica brasileira vem, recentemente, publicando artigos enfatizando a importância dos exames de imagem no aprimoramento do diagnóstico mamário^(1–10).

Nas últimas décadas, os procedimentos percutâneos guiados por imagem tornaram-se opções muito confiáveis para os diagnósticos histológicos. No tecido mamário, a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) foi utilizada por muitos anos na tentativa de se evitar a biópsia cirúrgica (padrão ouro). Com o advento das biópsias por agulha grossa (core) conseguiu-se melhorar a qualidade das amostras e tornar possível diferenciar carcinomas in situ de carcinomas invasivos.

Nas lesões mamárias, a core biópsia (CB) é realizada, preferencialmente, utilizando um método de imagem como guia – por exemplo: a ultrassonografia (US) ou a estereotaxia –, embora ainda seja realizada, com menor sensibilidade, somente por meio da palpação⁽¹¹⁾. Primeiramente descrita por Parker et al.⁽¹²⁾, no início da década de 90, a CB de mama guiada por US constitui, atualmente, um dos principais métodos diagnósticos das doenças neoplásicas mamárias, sendo considerada por muitos como a técnica de biópsia de escolha nas alterações mamárias sólidas visíveis ao método^(12–23).

O presente estudo tem por objetivo detalhar as principais etapas da CB de mama guiada por US, incluindo indicações, vantagens, limitações, seguimento e técnica, e elaborar um checklist, o qual resume de maneira didática os passos indispensáveis para uma boa prática deste procedimento.


REVISÃO

As indicações mais consistentes à realização da CB de mama guiada por US estão relacionadas na Tabela 1. Lesões que exames de imagem revelam achados com categoria BI-RADS^® 4 (cerca de 20% a 40% são malignos)^(14,19,24) ou BI-RADS 5 (± 95% são malignos)^(25,26) devem ser biopsiadas. Achados categorizados como BIRADS 3 têm menor risco de malignidade (< 2,0%), entretanto, necessitam de acompanhamento em curto prazo^(25,26). Nesta categoria são indicativas de biópsia as seguintes situações: dificuldade em realizar o intervalo curto de seguimento (fatores geográficos, gravidez, cirurgia plástica mamária) ou que possa causar constrangimentos psicológicos à paciente^(14,19,24); vontade explícita da paciente e/ou do médico assistente; situações clínicas em que há necessidade de antecipação diagnóstica, pois podem acarretar mudança terapêutica (por exemplo: transplantes, malignidade sincrônica)^(14,27); pacientes com múltiplos fatores de risco para câncer de mama.




A sensibilidade da CB de mama guiada por US foi revisada por Youk et al.⁽¹⁵⁾ em oito estudos, totalizando 1.518 pacientes, e registraram taxa média de 96%, similar à da biópsia cirúrgica. Schueller et al.⁽²⁸⁾ obtiveram sensibilidade semelhante (95,8%) em 1.352 casos. Entre os fatores que aumentam a sensibilidade da amostra, incluem-se que os fragmentos devem ser: em número mínimo de cinco^{(12,17,23,29)}; idealmente intactos, homogêneos, esbranquiçados e que afundem rapidamente na solução com formaldeído^(15,24,29); e obtidos por pistola de longo alcance (> 15 mm), de maneira que a sensibilidade encontra-se diretamente proporcional ao volume dos fragmentos^{(12,13,24,29,30)}. Vários estudos^(13,15,20) sugerem que a visualização em tempo real da agulha dentro da lesão possa ajudar a diminuir os falso-negativos.

A CB de mama guiada por US é mais bem tolerada que a biópsia cirúrgica, podendo ser feita rapidamente e com custo extremamente inferior, como exposto na Tabela 2. Nos últimos 20 anos, esta técnica tem demonstrado ser muito segura, sendo raras as complicações graves^{(11,12,19,31–33)}. Parker et al.⁽²¹⁾ relataram apenas seis casos (0,2%) no seguimento de 3.765 CBs, em que ocorreu a formação de três hematomas volumosos e três abscessos que necessitaram drenagem cirúrgica. Não se constatou nenhum caso de pneumotórax nesse estudo, apesar de haver remoto risco, o qual é maior em mamas pequenas com lesões axilares ou mediais⁽³⁹⁾. Durante a gravidez ou lactação podem ocorrer fístulas, especialmente nas regiões centrais e profundas^(19,31). Complicações menores são frequentes, tais como dor, edema, trauma psicológico, pequenas hemorragias e reações vaso-vagais^(12,27,31). Hemorragias são mais comuns em pacientes hipertensas e em mamas submetidas a radioterapia, nas quais os vasos estão mais friáveis⁽⁴⁰⁾. Se possível, deve-se evitar a biópsia no período perimenstrual, em que as mamas geralmente encontram-se mais sensíveis.




No que se refere ao uso de medicamentos anticoagulantes, apesar de o ácido acetilsalicílico não representar contraindicação^(19,27,30), LaTrenta recomenda a suspensão por sete dias anteriores à biópsia, bem como a suspensão de anti-inflamatório não esteroidal por dois a cinco dias⁽³¹⁾. Em relação à suspensão de anticolagulante oral, esta deve ser submetida a análise e decisão multidisciplinar⁽¹⁹⁾, estimando-se o risco de eventos trombóticos versus o risco de hematoma importante. Se considerado necessário, o uso é suspenso nos quatro a sete dias prévios e pode ser reiniciado logo após o procedimento⁽³¹⁾.

A possibilidade de ser necessária uma nova biópsia é de até 18% dos casos^{(11,18,40,41)}. De acordo com Liberman et al.⁽¹³⁾, nódulos < 5 mm podem ocasionalmente ser retirados por completo durante a biópsia em 4% a 9% dos casos, dificultando a marcação cirúrgica. Nesses casos sugere-se a colocação de um clipe metálico que servirá como marcador para cirurgias posteriores. Memarsadeghi et al.⁽⁴²⁾ relataram taxa geral de falso-negativos de 0,4%, com base em 3.380 biópsias. Entre os fatores que aumentaram o índice de falso-negativos foram associados os seguintes: baixa visualização da agulha, mobilidade da lesão, lesões profundas, lesões centrais em mamas grandes, mamas densas com fibrose, nódulos > 5 mm, e lesões obscurecidas por acúmulo de sangue. Em outro estudo, a taxa de falso-negativos foi 1,1%, sendo que mais de 20% das lesões biopsiadas mediam até 10 mm⁽²¹⁾. Fornage et al.⁽⁴³⁾ relataram que qualquer lesão vista claramente na US pode ser submetida a CB.

Apesar das inúmeras vantagens de se utilizar a US como guia, algumas lesões são inaparentes ao método, sendo preferível o uso da estereotaxia^{(14,17,31,44)}. Pacientes com microcalcificações suspeitas ou com prótese de silicone podem ser beneficiados com a biópsia vácuo-assistida, consistindo em maior número de calcificações nos fragmentos e menor risco de ruptura do implante^{(14,20,30,34,45–47)}. Em relação às lesões císticas simples, a PAAF, além de ser um meio diagnóstico, pode tornar-se terapêutica quando o aspirado citológico apresenta-se tipicamente benigno.


PRÉ-BIÓPSIA (PACIENTE, SALA E MATERIAL)

Em razão da baixa incidência de complicações e de contraindicações, geralmente nenhum exame laboratorial é necessário, exceto em pacientes com história de coagulopatia ou em uso de anticoagulantes^(2,19,23,31). Da mesma forma, a profilaxia antibiótica não está indicada, entretanto, a técnica estéril ajuda a diminuir os riscos de infecção⁽³¹⁾. Bugbee et al.⁽⁴⁸⁾ avaliaram os efeitos de medicação ansiolítica oral pré-biópsia e encontraram redução significativa nos níveis de ansiedade nas pacientes que fizeram uso de alprazolan 0,25–0,5 mg cerca de 15 minutos prévios ao procedimento.

A sala deve ser adequada à realização do procedimento, dispondo de iluminação ajustável e espaço dos dois lados da maca, facilitando a movimentação da auxiliar e o acesso a todas as regiões das mamas e axilas. O transdutor deve ser linear de alta frequência, idealmente maior que 10 MHz⁽¹⁵⁾, o qual deve ser limpo com antisséptico ou ser envolvido por uma capa ou luva estéril⁽¹²⁾. Gel estéril ou o próprio antisséptico servirá como agente condutor.

A pistola automática com agulha de longo alcance (2,3 cm) é preferível à de curto alcance (1,5 cm). O calibre de agulha recomendado para a CB é de 14-gauge, que demonstrou sensibilidade superior às de 16-gauge e 18-gauge, sem gerar maior complicação ou custo^{(27,34,35,49–51)}. O profissional deve estar acostumado em como manusear a pistola, ciente de quantos milímetros a gaveta da agulha avançará quando disparada, a fim de evitar que a agulha transfixe a parede torácica.

Antes de se iniciar o procedimento propriamente dito, alguns itens devem ser conferidos. Explica-se à paciente o motivo da biópsia, qual técnica será utilizada, os riscos e benefícios, a existência de técnicas alternativas, e então obtém-se o consentimento informado. Inicialmente devem ser revisados os exames de imagem da paciente. A US é refeita para documentar a lesão, estabelecer a técnica a ser utilizada, confirmar se há uma adequada indicação de biópsia e avaliar as limitações que possam dificultar o procedimento. A documentação da lesão, obtendo-se medidas ortogonais e sua localização (recomenda-se o sistema de horas de relógio e mensurar a distância da lesão ao mamilo), é útil para o seguimento e comparação. Nesse momento, o médico já deve estabelecer o melhor acesso à lesão e decidir com qual mão irá segurar o transdutor. A escolha deve ser a mais confortável e eficaz para o procedimento, podendo variar conforme a localização da lesão e a mão dominante do profissional.

A paciente geralmente é posicionada em decúbito dorsal, estando o membro superior ipsilateral à lesão repousado atrás da cabeça^(12,19,31). A posição oblíqua anterior pode ser benéfica em casos de mamas grandes ou de lesões localizadas muito lateralmente^(19,31). Lesão no quadrante externo comumente é mais bem acessada estando o profissional ao lado da mama ipsilateral, enquanto na lesão em quadrante interno é preferível estar ao lado da mama contralateral⁽³¹⁾.

Sobre uma mesa portátil deve ser aberto um campo estéril e sobre ele dispostos os materiais representados na Figura 1. O médico veste as luvas estéreis e acopla a agulha de biópsia na pistola. Realiza-se um teste de disparo, informando à paciente o som (estalo) que ela irá ouvir toda vez que for obter o fragmento. Em especial, nas mamas muito densas deve-se ficar atento ao barulho, pois este, quando for diferente do esperado, pode sugerir que a amostra está inadequada. A seguir, aspira-se o anestésico com cerca de 5–10 ml de lidocaína 1% (sem vasoconstritor) ou 3–5 ml de lidocaína 2% diluídos em 5 ml de água destilada.




BIÓPSIA

A técnica de biópsia preferida é a "mão-livre" (freehand), baseada na descrição de Parker et al.⁽¹²⁾ e outros pesquisadores^{(19,31,34,52)}, em que o radiologista manuseia o transdutor com uma mão e a pistola com a outra. Quanto às normativas técnicas, essas apresentam pequenas variações regionais. Na Tabela 3 é sugerido um checklist adaptado das literaturas estudadas e da experiência profissional dos autores.




A Figura 2 mostra as principais etapas da CB de mama guiada por US. Primeiramente efetua-se a antissepsia da área exposta com gazes estéreis e solução antisséptica (clorexidina, povidine ou álcool). Com o transdutor identifica-se a lesão a ser biopsiada e com a mão que o segura recomenda-se apoiar a palma e os 4º e 5º dedos sobre o campo, sem exercer pressão sobre a mama, somente evitando a movimentação desta. Mantendo-se a área de interesse o mais distante do local de introdução da agulha, possibilita-se observar todo o seu trajeto, da pele à lesão.




O acesso recomendado faz-se pela periferia da mama, em sua curvatura, posicionando a agulha distante pelo menos 2–3 cm da borda do transdutor, orientada em eixo paralelo à parede torácica e perpendicular ao transdutor, permitindo a melhor visualização ultrassonográfica da agulha e diminuindo o risco de pneumotórax (Figura 3A). Deve-se evitar o acesso no complexo areolomamilar. Para lesões muito profundas ou superficiais centrais, pode ser necessário o acesso oblíquo da agulha, o que pode dificultar a visualização ultrassonográfica dela. Nesses casos pode-se angular o transdutor, tentando manter um ângulo próximo a 90° (Figura 3B).




Orientando-se pela US, infiltra-se o anestésico por todo o trajeto da agulha até a lesão. Em casos de lesões móveis, pode-se realizar a infiltração no seu entorno, o que diminuirá sua mobilidade. Lesões profundas podem beneficiar-se de infiltração posterior, na tentativa de deslocar o nódulo anteriormente.

Com a lâmina de bisturi, uma incisão de 2–3 mm é feita na pele anestesiada. Gazes são deixadas em sua proximidade, para facilitar a compressão da mama e limpeza do sangue. Pelo local da incisão, a agulha de biópsia é avançada ao encontro da margem da lesão, seguindo-se o trajeto já realizado na anestesia. Nesse momento posiciona-se a agulha paralelamente ao nódulo, avisa-se à paciente que irá se obter a amostra e realiza-se o disparo.

Nos casos de lesões móveis, com a mão que segura o transdutor, pode-se realizar uma compressão contrária ao nódulo, diminuindo a chance de a agulha empurrá-lo no disparo e não se obter uma amostra adequada. Pode-se ainda, antes do disparo, introduzir um pouco da agulha dentro do nódulo. Lesões profundas podem ser mais bem acessadas com maior angulação da agulha, com o objetivo de se alcançar a borda posterior da lesão. Pode-se orientar a agulha superiormente, a fim de levantar e afastar a lesão o máximo possível da parede torácica (Figura 3C). Outra grande dificuldade pode ocorrer em mamas muito densas. Nessas, a fibrose mamária pode tornar difícil a progressão da agulha e o ato de refazer o trajeto a cada disparo é uma importante limitação. Nesses casos pode-se utilizar a técnica com agulha coaxial, em que áreas diferentes podem ser biopsiadas apenas mudando-se a angulação do trocarte.

Efetivado o disparo, deve-se confirmar ecograficamente se a agulha está dentro do nódulo, procurando-se analisar a agulha nos dois planos (transversal e longitudinal). Frequentemente, durante a biópsia, há entrada de ar pela agulha, a qual será vista como uma linha hiperecoica no trajeto do disparo (Figura 4). Este artefato pode auxiliar na determinação de locais da lesão que ainda não foram biopsiados.




O fragmento deve ser retirado da agulha de core e brevemente analisado quanto às características que o qualifiquem como adequado (Figura 5). A agulha de anestesia ou a lâmina do bisturi podem ser utilizadas para retirá-lo, colocando-o no frasco com formalina a 10%. Deve-se tentar retirar fragmentos de diferentes áreas da lesão, geralmente do centro e próximo às margens das 3, 6, 9 e 12 horas. Entre uma amostra e outra, o médico ou a auxiliar deve realizar compressão da mama com gazes, no intuito de diminuir o risco de hematomas. Para as biópsias que incluam microcalcificações, Parker et al.⁽¹²⁾ recomendam retirar, no mínimo, 10 fragmentos, os quais devem ser radiografados para confirmar a presença ou ausência de cálcio⁽⁵³⁾. Ao enviar o material ao patologista, recomenda-se separar os fragmentos que mostram calcificação daqueles que não mostram.




PÓS-BIÓPSIA

Retirados os fragmentos, comprimem-se as áreas da incisão e do nódulo por pelo menos cinco minutos e então se aplica um curativo. O uso de gelo local também auxilia na hemostasia. Recomenda-se à paciente evitar exercícios físicos mais intensos por pelo menos dois dias. Prescrevem-se analgésicos e anti-inflamatórios, se necessário, evitando-se o uso de ácido acetilsalicílico nos sete dias seguintes. O profissional emite um laudo do procedimento e preenche a requisição do histopatológico, o qual deve incluir um relato detalhado da lesão, especificando categoria radiológica, localização, número de fragmentos obtidos, presença de linfonodomegalias e intercorrências. Deve-se esclarecer qualquer dúvida da paciente e agendar retorno quando obtiver o resultado do histopatológico.

O seguimento recomendado por Youk et al.⁽¹⁵⁾ e pelo Instituto Nacional de Câncer⁽⁵⁴⁾ está exposto na Tabela 4. É de extrema importância estar ciente do resultado histológico e manter o acompanhamento próximo da paciente, a fim de que, em resultados discordantes, principalmente aqueles em que se possa estar subestimando uma neoplasia maligna, sejam corretamente diagnosticadas o mais breve possível. Uma boa relação médico-paciente e com o médico patologista deve ser enfatizada. Em dois estudos^(18,22), grande parte dos falso-negativos pôde ser reavaliada precocemente sem alterar a evolução da paciente. Liberman⁽⁵⁵⁾ revisou alguns estudos e encontrou taxas de 20% a 56% de carcinoma subestimado na hiperplasia ductal atípica e de 16% a 35% nos carcinomas ductais in situ. Lesões subestimadas são aquelas em que a biópsia cirúrgica indicou carcinoma ductal in situ ou invasor, ao passo que na CB o resultado foi lesão de alto risco ou um carcinoma, porém, com caracterização patológica incompleta^(16,36,45). Alguns estudos demonstraram que o uso da biópsia vácuo-assistida reduziu o risco de subestimação na hiperplasia ductal atípica e no carcinoma ductal in situ em 20% e 10%, respectivamente^(30,37).




Quanto à incidência de rebiópsias, Youk et al.⁽¹⁵⁾ encontraram taxa de 10% (338 pacientes) em 3.299 lesões biopsiadas de oito estudos, e dessas, 17% eram malignas. Os principais motivos de repetição deveram-se a resultados histológicos demonstrando lesões benignas e/ou de alto risco que exigiram intervenção cirúrgica (3% a 5%)^{(13,15,18,30,32,40)}, seguidos de discordância com o achado clinicorradiológico (2% a 7,7% do total)^(15,19,45) e amostra inadequada (0,4% a 2% do total de biópsias)^(13,20,45).


CONCLUSÃO

O número de pacientes que necessitam de biópsia mamária tem crescido nos últimos anos, principalmente em decorrência do maior acesso da população aos exames de triagem, os quais proporcionam diagnósticos mais precoces. Assim, é necessário haver um crescimento proporcional ou maior de profissionais que realizem os procedimentos diagnósticos histológicos, no intuito de diminuir o tempo de espera pelo diagnóstico definitivo e aumentar a sobrevida das pacientes. A CB de mama guiada por US tornou-se o método de escolha para todas as alterações que por ela são visualizadas, apresentando taxas de sensibilidade muito próximas às das biópsias cirúrgicas. A abordagem multidisciplinar envolvendo o triângulo clínica-radiologia-patologia é responsável pelo mais alto índice de acurácia da técnica, devendo sempre ser utilizada. Por fim, o médico radiologista também possui papel importante no seguimento dessas pacientes, devendo manter uma boa relação com elas, garantindo o retorno e bom acompanhamento do caso.


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1. Médico Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Médica Mastologista do Hospital do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Chefe do Departamento de Radiologia Intervencionista do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
4. Médica Radiologista do Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Rafael Dahmer Rocha
Avenida XV de novembro, 70, ap. 801, Centro
Joaçaba, SC, Brasil, 89600-000
E-mail: rafaeldrocha@gmail.com

Recebido para publicação em 2/9/2012.
Aceito, após revisão, em 19/2/2013.

* Trabalho realizado no Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro e no Hospital do Instituto Nacional de Câncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.