Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

O câncer da mama é o tipo de neoplasia que mais acomete as mulheres no mundo, tanto em países em desenvolvimento como em países desenvolvidos. Cerca de 226.870 casos novos são esperados e 39.510 mulheres morrerão da doença nos Estados Unidos da América em 2012⁽¹⁾. Segundo estimativa de incidência de câncer no Brasil para este ano, publicada pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), esperam-se 52.680 casos novos, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres⁽²⁾.

A taxa de mortalidade de câncer de mama tem diminuído principalmente pela contribuição dos programas de rastreamento mamográfico anual, em 31%, de acordo com grandes estudos observacionais, graças à detecção precoce em considerável número de casos^(3–5).

O Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) recomenda, por meio da Comissão Nacional de Mamografia, rastreamento mamográfico anual para todas as mulheres entre 40 e 69 anos de idade e de forma individualizada após essa faixa etária⁽⁶⁾.

Entretanto, a utilização do rastreamento mamográfico passou a ser acompanhado da realização de grande número de biópsias, mas achados considerados suspeitos de malignidade pelo método podem corresponder a alterações benignas. Assim, apesar da alta sensibilidade e especificidade mamográfica, o valor preditivo positivo (VPP) das biópsias realizadas revelam malignidade em apenas 15% a 40%^(7,8).

Visando a reduzir as discordâncias na interpretação das mamografias, homogeneizar o laudo e padronizar as recomendações a serem tomadas, o American College of Radiology publicou, em 1993, o Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS^®)⁽⁹⁾, que já está em sua quarta edição⁽¹⁰⁾. Nesta última edição, o mesmo padrão metodológico foi incluído para a classificação de exames de ultrassonografia^(10,11).

O presente estudo teve como objetivo avaliar o sistema BI-RADS como fator preditivo de suspeição para malignidade em lesões mamárias, correlacionando os achados radiológicos e os resultados histológicos, em um hospital de referência em diagnóstico e tratamento do câncer na cidade de São Paulo, SP, Brasil. Essa comparação foi realizada por meio do cálculo do VPP das categorias 3, 4 e 5 com a finalidade de aperfeiçoar o manejo dos achados imaginológicos anormais. Como objetivo secundário, atribuiu-se o VPP das características morfológicas das lesões mamárias mais associadas a malignidade.


MATERIAIS E MÉTODOS

Por meio de estudo retrospectivo, analítico e transversal aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição e realizado no Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, foram avaliados os resultados histológicos de 725 pacientes com idade média de 49 anos (variação entre 16 e 84 anos) que apresentavam lesões mamárias ao estudo mamográfico e/ou ultrassonográfico com categorias BI-RADS 3, 4 e 5, palpáveis ou não palpáveis, encaminhadas para a realização de biópsia mamária percutânea por punção aspirativa por agulha fina (PAAF), core biopsy ou biópsia aspirativa por agulha grossa assistida a vácuo, no período de 1º de fevereiro de 2011 a 31 de julho de 2012.

Essas pacientes tiveram seus exames revisados no dia da realização do procedimento e os achados foram reclassificados nas categorias do sistema BI-RADS por equipe médica com no mínimo 10 anos de experiência em imaginologia mamária.

A reclassificação dos casos foi baseada na reavaliação das imagens mamográficas, e quando a biópsia foi orientada por ultrassom um novo estudo ecográfico foi realizado. Por fim, empregou-se o léxico BI-RADS para as lesões mamárias e então atribuiu-se a categorização final. As microcalcificações foram avaliadas quanto a morfologia (puntiformes, pleomórficas ou pleomórficas finas e ramificadas) e distribuição (agrupadas ou segmentares). Os nódulos foram classificados quanto a forma (ovoide, redondo ou irregular) e margens (circunscritas, não circunscritas ou espiculadas). Dentre as margens não circunscritas, a espiculada foi avaliada separadamente em razão da sua alta associação com malignidade. Foram ainda avaliadas a assimetria focal com ou sem achados associados (microcalcificações ou distorção) e a distorção arquitetural.

Para a seleção da casuística, utilizamos os seguintes critérios de exclusão: a) achados radiológicos reclassificados em BI-RADS 2; b) casos considerados insatisfatórios pela equipe de patologia para análise citológica.

As biópsias por agulha grossa (core biopsy) foram realizadas com agulhas de 12 gauge, com a retirada de oito fragmentos, e as assistidas a vácuo (sistema Surus) com agulhas de 9 gauge, ambas orientadas por estereotaxia digital (Lorad Multicare Platinum; Hologic). Em relação à core biopsy orientada por ultrassonografia (EnVisor Ultrasound System; Philips Healthcare), utilizaram-se agulhas de 14 gauge, com a retirada de quatro fragmentos. O ultrassom foi o método de escolha para orientação da PAAF. Todos os casos de microcalcificações biopsiados foram submetidos a radiografia dos fragmentos e considerados satisfatórios quando havia presença de calcificações.

Os VPPs foram calculados e os resultados finais foram comparados com os da literatura.


RESULTADOS

Das 725 lesões submetidas a biópsia percutânea, 133 foram excluídas por serem reclassificadas como BI-RADS 2, e outros 12 casos com material insatisfatório foram eliminados. Preencheram todos os critérios de inclusão da pesquisa 580 procedimentos.

Deste total de casos, a distribuição percentual dos exames imaginológicos de acordo com o BI-RADS mostrou 47,58% (276) para categoria 3, 39,65% (230) para categoria 4 e 12,75% (74) para categoria 5.

A maior parte dos procedimentos intervencionistas, representada por 64,82% (376) dos casos, foi realizada por meio de biópsia por agulha grossa e 35,18% (204) por PAAF.

Os resultados histológicos demonstraram 77,59% de exames negativos para malignidade e 22,41% positivos para malignidade (Tabela 1). Das alterações negativas para malignidade (450 casos), os mais prevalentes foram fibroadenomas (36,66%) e alterações fibrocísticas (30,44%), enquanto os achados positivos para malignidade (130 casos) foram mais representados pelo carcinoma ductal invasor (67%), seguido pelo carcinoma lobular invasor (10,7%) e pelo carcinoma ductal in situ (7,7%).




Os dados apontam para um predomínio de resultados benignos nas pacientes classificadas em BI-RADS 3, tanto na mamografia (100,00%) quanto no ultrassom (99,26%). O VPP da categoria 4 foi 14,90% para os casos de biópsias orientadas por estereotaxia e de 33,08% quando orientadas pelo ultrassom. Na classe 5 do BI-RADS obtivemos VPP de 100,00% na mamografia e 92,25% na ultrassonografia (Tabelas 2 e 3).




Entre os dois casos classificados como BI-RADS 3 que foram positivos para células neoplásicas, um é representado na Figura 1. Em relação aos cinco casos interpretados como BI-RADS 5 com resultados histológicos negativos para malignidade, um é mostrado na Figura 2.




No geral, os critérios morfológicos das lesões mais relacionados a malignidade foram as microcalcificações finas e ramificadas (100%) e os nódulos irregulares de margens espiculadas (92,25%) (Tabelas 4 e 5).




DISCUSSÃO

Desde o surgimento do BI-RADS, em 1993, foram realizados inúmeros trabalhos com a finalidade de correlacionar os achados de imagem com os resultados histopatológicos⁽⁹⁾.

Ainda que o próprio sistema BI-RADS oriente para a não realização de biópsia em pacientes com lesões da categoria 3, este procedimento é realizado em grande número de casos. Os principais motivos para a prática de biópsia são a ansiedade das pacientes, a insegurança do médico e a presença de fatores de risco para câncer de mama. Com o intuito de trazer subsídios aos mastologistas, para seleção de pacientes destinadas à realização de biópsia, tem-se procurado estabelecer os VPPs das categorias BI-RADS 3, 4 e 5⁽¹²⁾.

Os estudos existentes na literatura com este objetivo apresentaram VPP da categoria 3 entre 0% e 3%, enquanto o da categoria 4 oscilou entre 15% e 40% e o da categoria 5 variou entre 81% e 97%^{(7,8,12–17)}.

Ao se correlacionar os resultados obtidos nesses trabalhos com os resultados encontrados pelo nosso estudo, observa-se que os VPPs, apesar de estarem dentro dos valores esperados para suas respectivas categorias, notadamente na categoria 3 apresentaram-se perto do limite inferior (VPP de 0,0% para mamografia e 0,74% para ultrassonografia), enquanto na categoria 5 foi constatado VPP de 92,95% para os casos de biópsias orientadas por ultrassonografia, perto do limite superior estabelecido pelos trabalhos da literatura e 100% para os orientados por estereotaxia, o que denota boa acurácia da equipe na categorização do sistema BI-RADS.

A categorização do sistema BI-RADS pode apresentar limitações por deficiências no treinamento dos radiologistas, influenciando no resultado do VPP^(18,19), por isso todos os casos foram reclassificados por equipe com grande experiência em radiologia mamária, antes de serem biopsiados. Atribuímos esses resultados ao método do trabalho, que reclassificou as lesões mamárias antes do procedimento.

Em nossa casuística, o VPP da categoria BI-RADS 4 foi 33,08% para os casos orientados por ultrassom, dentro da média esperada pelos trabalhos da literatura, e 14,9% para as biópsias por estereotaxia, próximo aos valores aferidos por Melhado et al.⁽¹⁷⁾. Estudos histopatológicos de biópsias mamárias de pacientes portadoras de mamografias contendo microcalcificações suspeitas revelaram câncer de mama em 10% a 40% dos casos⁽²⁰⁾. Em nosso estudo, dos 82 casos biopsiados (BI-RADS 4 e 5), 13 eram lesões malignas, revelando VPP de 15,85%. As lesões pleomórficas e ramificadas são consideradas altamente suspeitas, especialmente as de distribuição segmentar^(21,22), e segundo Liberman et al. são lesões malignas em 81% a 92% dos casos⁽¹⁴⁾. Em nosso estudo, três casos apresentaram estas características e todos foram positivos para malignidade.

Em vários estudos da literatura, os critérios morfológicos com maior VPP, em relação aos nódulos, foram margens espiculadas, seguido pela forma irregular variando de 70% a 92%^(14,23–26). Para os nódulos irregulares e espiculados encontramos VPP de 94,28%, próximo aos valores da literatura. Em contrapartida, a margem nodular circunscrita é o critério mais associado a benignidade, concordante com o trabalho atual (99,1% de casos benignos)^(23,27–29).


CONCLUSÃO

O presente estudo demonstrou concordância com os dados da literatura em predizer a natureza benigna ou maligna de lesões mamárias, com o propósito de aprimorar o manejo adequado das lesões e melhorar a prática de biópsias. Dentre os critérios morfológicos, a margem espiculada dos nódulos e as microcalcificações pleomórficas finas e ramificadas, segmentares, estão mais associadas a malignidade.

Pode-se afirmar com segurança que existe alta suspeição para malignidade em lesões classificadas na categoria 5 e que a maior contribuição relaciona-se ao manejo conservador das lesões mamárias categoria mamográfica e/ou ultrassonográfica BI-RADS 3, a fim de se evitar a prática de biópsias desnecessárias, conforme resultados encontrados neste estudo. Quanto à categoria 4, ficou constatada a necessidade de biópsias sistemáticas.


REFERÊNCIAS

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1. Especialista em Imaginologia Mamária, Segundo Assistente do Grupo de Radiologia da Mama da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
2. Professor Doutor em Radiologia, Diretor do Serviço de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
3. Médico Assistente, Coordenador do Serviço de Imaginologia Mamária do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
4. Médicos Especialistas em Radiologia, Segundos Assistentes da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
5. Professor Doutor em Radiologia, Segundo Assistente da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
6. Médico Especialista em Radiologia, Pós graduando em Imaginologia Mamária da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
7. Pós-graduando em Imaginologia Mamária da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência:
Dr. Gustavo Machado Badan
Rua Loureiro da Cruz, 121, ap. 121, Aclimação
São Paulo, SP, Brasil, 01529-020
E-mail: gustavobadan@hotmail.com

Recebido para publicação em 26/11/2012.
Aceito, após revisão, em 1/4/2013.

* Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.