Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A avaliação por métodos de imagem da região rino-orbitária tem sido motivo de uma série de publicações recentes na literatura radiológica nacional^(1-6).

A síndrome do seio cavernoso ocorre por acometimento deste seio que envolve a "porção cavernosa" da artéria carótida interna, o III, IV e VI nervos cranianos em seu trajeto para o ápice da órbita e os ramos V1 e V2 do V nervo.

A mucormicose é uma infecção fúngica grave, de evolução frequentemente fatal⁽⁷⁾, causada por fungos da ordem Mucorales.


RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 43 anos de idade, portador de diabetes em tratamento irregular, apresentando dor facial à direita, proptose, congestão nasal e redução da acuidade visual ipsilaterais. Ao exame físico, apresentava sinais de acometimento do III e IV nervos cranianos, dos ramos V1 e V2 do trigêmeo à direita e úlcera palatal do mesmo lado.

Tomografia computadorizada dos seios paranasais (Figura 1) mostrou pansinusopatia à direita, erosões ósseas das lâminas crivosas e coleção hipodensa nos lobos frontais, que captavam contraste perifericamente e sem plano de clivagem com as lâminas crivosas erodidas.




Ressonância magnética encefálica (Figura 2) confirmou a presença do abscesso cerebral, adjacente aos seios cavernosos. Estes, por sua vez, apresentavam-se assimétricos (Figura 3). Observou-se, também, proptose à direita com tecido inflamatório invadindo o ápice orbitário e o músculo reto medial do mesmo lado. Este método revelou, ainda, o "sinal da concha preta", que apesar de incomum, reforça consideravelmente a hipótese de mucormicose (Figura 4).




Coletadas amostras da úlcera palatal, secreção dos seios paranasais e do abscesso cerebral. Estas últimas foram preparadas para análise histopatológica e cultura, confirmando a presença de hifas não septadas ou com poucas septações, compatíveis com o diagnóstico de mucormicose.

A partir do resultado da biópsia, foi iniciado tratamento com anfotericina B lipossomal, programada intervenção conjunta da otorrinolaringologia e neurocirurgia para desbridamento das áreas necróticas associada a drenagem do abscesso.

Após longo período de internação hospitalar, o paciente recebeu alta e segue em acompanhamento ambulatorial.


DISCUSSÃO

As causas mais comuns da síndrome do seio cavernoso são as inflamatórias (síndrome de Tolosa-Hunt), seguidas dos tumores, dos aneurismas, da fístula carotidocavernosa e, menos frequentemente, da tromboflebite. A mucormicose deve ser diferenciada das outras rinossinusites fúngicas, como a aspergilose, lembrando sempre que as sinusopatias de origem bacteriana também podem apresentar abscesso cerebral como complicação, principalmente em crianças⁽⁸⁾.

A tomografia computadorizada revela sinais de sinusopatia crônica ao demonstrar opacificação e espessamento mucoso dessas estruturas, bem como destruição óssea e extensão do processo inflamatório ao compartimento intracraniano.

A ressonância magnética apresenta alta sensibilidade para o diagnóstico da mucormicose rinocerebral. O envolvimento dos seios paranasais tem papel decisivo no diagnóstico específico da afecção, mediante a caracterização do "sinal da concha preta", que representa a natureza angioinvasiva da lesão, definido pelo hipossinal em T2 e pela ausência de realce mucoso dos cornetos em consequência à gangrena seca típica da doença, o que permite diferenciá-la de maneira confiável das outras rinossinusites infecciosas⁽⁹⁾. O comprometimento cerebral ocorre na forma de abscessos e infartos, com suas características habituais. O diagnóstico definitivo depende do exame direto e histopatológico dos raspados e das biópsias do material necrótico⁽¹⁰⁾.

Na suspeita de rinossinusite fúngica invasiva aguda (mucormicose), o tratamento deve ser realizado de forma rápida e agressiva, por intervenção cirúrgica para remoção das áreas de necrose da mucosa nasal e utilização de antifúngicos sistêmicos intravenosos. Mesmo assim, há elevada taxa de mortalidade e morbidade^(10-12).


REFERÊNCIAS

1. Aburjeli BOM, Ávila AFA, Diniz RLFC, et al. Concha nasal média secundária: relato de caso. Radiol Bras. 2012;45:351-2.

2. Niemeyer B, Bahia PRV, Oliveira ALVSM, et al. Síndrome do granuloma letal da linha média: um dilema diagnóstico. Radiol Bras. 2012;45:353-5

3. Gonçalves FG, Jovem CL, Moura LO. Tomografia computadorizada das células etmoidais intra e extramurais: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2011;44:321-6.

4. Reis F, Iyeyasu JN, Altemani AM, et al. Tumor de células granulares acometendo a órbita em uma criança. Radiol Bras. 2011;44:331-2.

5. Miranda CMNR, Maranhão CPM, Arraes FMNR, et al. Variações anatômicas das cavidades paranasais à tomografia computadorizada multislice: o que procurar? Radiol Bras. 2011;44:256-62.

6. Agnollitto PM, Nogueira-Barbosa MH. Síndrome de Gardner [Qual o seu diagnóstico?]. Radiol Bras. 2012;45(4):xi-xii.

7. Yohai RA, Bullock JD, Aziz AA, et al. Survival factors in rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Surv Ophthalmol. 1994;39:3-22.

8. Garcia-Covarrubias L, Bartlett R, Barratt DM, et al. Rhino-orbitocerebral mucormycosis attributable to Apophysomyces elegans in an immunocompetent individual: case report and review of the literature. J Trauma. 2001;50:353-7.

9. Safder S, Carpenter JS, Roberts TD, et al. The "black turbinate" sign: an early MR imaging finding of nasal mucormycosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:771-4.

10. Prabhu RM, Patel R. Mucormycosis and entomophthoramycosis: a review of the clinical manifestations, diagnosis and treatment. Clin Microbiol Infect. 2004;10(Suppl 1):31-47.

11. Fairley C, Sullivan TJ, Bartley P, et al. Survival after rhino-orbital-cerebral mucormycosis an immunocompetent patient. Ophthalmology. 2000;107:555-8.

12. Keane JR. Cavernous sinus syndrome. Analysis of 151 cases. Arch Neurol. 1996;53:967-71.










1. Médicos Residentes do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil.
2. Médico Radiologista do Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF) e do Grupo Alliar, Juiz de Fora, MG, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dr. Vagner Moysés Vilela
Rua Major Tito César, 55, Centro
Ubá, MG, Brasil, 36500-000
E-mail: vmoyses@gmail.com

Recebido para publicação em 6/9/2012.
Aceito, após revisão, em 15/2/2013.

* Trabalho realizado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil.