Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Linfomas, nas suas variadas manifestações, têm sido motivo de recentes publicações na literatura radiológica nacional(1-5). O linfoma primário do sistema nervoso central (SNC) vem se tornando cada vez mais frequente, tanto no paciente imunocompetente quanto no imunodeprimido, sendo, portanto, fundamental reconhecer as diversas características deste tumor nos estudos de imagem convencional e funcional. O linfoma primário representa hoje 70% a 90% dos linfomas do SNC(6-8). É o terceiro tumor mais comum do SNC depois do meningioma e do glioma. O linfoma do SNC é quase sempre um linfoma não Hodgkin de células B, cuja alta celularidade e alta relação núcleo/ citoplasma resultam em algumas das características radiológicas mais conhecidas deste tumor, tais como hiperdensidade na tomografia, isossinal em T2 e restrição à difusão7,8).

Em excelente artigo publicado neste número da Radiologia Brasileira, Reis et al.(9) descrevem algumas das principais características radiológicas dos linfomas primário e secundário do SNC na ressonância magnética e nos estudos funcionais de espectroscopia de prótons, difusão e perfusão. Os autores discutem as diferentes formas de apresentação do tumor (focal x multifocal), bem como as localizações mais típicas (periventricular, nos núcleos da base e corpo caloso). As diferentes apresentações dos linfomas primário e secundário também são abordadas, sendo o acometimento paqui e leptomeníngeo mais comum no linfoma secundário, assim como a infiltração dos espaços perivasculares de Virchow-Robin e o acometimento dos nervos cranianos. Vale lembrar que há formas menos comuns de apresentação do linfoma do SNC, tais como granulomatose linfomatoide(10), linfoma intravascular(11,12) e linfomatose cerebri(13), as quais podem representar um desafio diagnóstico para o radiologista. Outro dado importante é o fato de que, embora mais comum no linfoma do paciente imunodeprimido, hemorragia pode também ser observada no linfoma do paciente imunocompetente e, quando ocorre, resulta em manifestações clínicas de instalação abrupta, simulando acidente vascular encefálico.

Este artigo merece atenção especial por discutir aspectos importantes de imagem dos linfomas, inclusive relacionados aos métodos avançados. Espectroscopia, difusão, perfusão e, mais recentemente, a permeabilidade capilar vêm sendo cada vez mais usadas na avaliação de lesões focais intracranianas, na tentativa de caracterizar melhor o tipo de lesão (tumoral x vascular x infecciosa x desmielinizante) e, no caso de tumores, na tentativa de sugerir o tipo histológico e o grau tumoral.

Com relação à espectroscopia, quando apenas um voxel é usado para análise da lesão (espectroscopia de voxel único) a sequência é rápida, durando cerca de dois minutos. Conforme referido por Reis et al.(9) e em outras publicações(14-16), a presença de lipídio em lesão de aparência sólida é um achado bastante típico do linfoma e ajuda a sugerir o diagnóstico. Entretanto, este achado não deve ser considerado patognomônico, já que o glioblastoma multiforme (GBM), tumor primário mais comum do SNC do adulto, na sua apresentação inicial pode não mostrar sinais macroscópicos de necrose na ressonância convencional e apresentar pico de lipídio na espectroscopia.

A difusão do linfoma é caracteristicamente restrita(17), dado útil no diagnóstico e também na estimativa do prognóstico(18), já que os linfomas com difusão mais restrita têm celularidade mais alta e pior prognóstico. Restrição à difusão pode ser vista, entretanto, no GBM, na sua apresentação inicial, de modo que a distinção entre este tumor e linfomas pode ser difícil usando apenas a difusão(19). Vale salientar que restrição à difusão é mínima ou ausente na linfomatose cerebri, forma rara de linfoma infiltrativo(13). Restrição à difusão no linfoma pode também estar ausente quando o paciente realiza o exame de imagem após iniciado o tratamento com esteroides (experiência pessoal).

Neoangiogênese não é uma característica do linfoma, de modo que a perfusão pode ser baixa(20-22), dado que ajuda a diferenciar linfoma do GBM, o qual tipicamente apresenta perfusão bastante elevada. Entretanto, na nossa experiência, alguns linfomas mostram aumento perfusional, com aspecto semelhante ao glioma de alto grau. Nossa experiência inicial com permeabilidade capilar tem mostrado que no linfoma não há aumento significativo da permeabilidade, já que neoangiogênese está ausente(20-22). Este é um dado que pode vir a ser usado para auxiliar na distinção entre linfoma e glioblastoma, já que no GBM aumento importante da permeabilidade é uma característica marcante e relacionada a presença de vasos muito permeáveis, resultantes do processo de neoangiogênese.

Conforme exposto com clareza no artigo de Reis et al.(9), o conhecimento dos aspectos de imagem dos linfomas na ressonância convencional, aliado às informações obtidas com a adição dos métodos funcionais (espectroscopia + difusão + perfusão) e, mais recentemente, na nossa experiência, da permeabilidade capilar, é fundamental para o diagnóstico e para a distinção deste tumor com o glioma de alto grau.


REFERÊNCIAS

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MD, Chefe da equipe médica da Clínica Felippe Mattoso-Barra da Tijuca, Neurorradiologista da Clínica IRM - Ressonância Magnética, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: larabrandao.rad@terra.com.br.