Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

As malformações do sistema nervoso central (SNC) têm um lugar importante no conjunto de todas as malformações do feto, destacando-se pela:

incidência: segunda após as malformações cardíacas;

possibilidade de diagnóstico pré-natal: atualmente, elas constituem as malformações mais frequentemente diagnosticadas, juntamente com as anomalias do aparelho urinário;

pela dificuldade de avaliação do seu prognóstico: há em muitos casos a necessidade de uma discussão multidisciplinar para avaliação do prognóstico.

A ultrassonografia (US) é o melhor método de rastreio das malformações do SNC do feto(1). A exploração ecográfica do polo cefálico na 12^a semana já constitui elemento biométrico de importância na avaliação da idade gestacional. Ela também oferece apreciação morfológica precoce do desenvolvimento do encéfalo e de todo o feto, juntamente com outros parâmetros, como a dinâmica fetal (tônus, movimentos respiratórios, batimentos cardíacos) e elementos estruturais do feto (coluna, esqueleto, face, tórax e abdome)(1).

Uma boa avaliação ecográfica depende de vários fatores, como posição, mobilidade e crescimento fetais, volume do líquido amniótico, posição da placenta, parede materna, qualidade do aparelho e experiência do examinador.

A US tridimensional (US3D) tornou-se parte integrante da avaliação de grande número de anomalias fetais. Numa comparação entre a US convencional e a US3D para malformações do canal medular, a US3D nos cortes multiplanares permite maior informação destas alterações. Dentre os benefícios conquistados com esta modalidade de exame destacam-se:

imagens multiplanares: os três planos ortogonais são exibidos, possibilitando a reprodução de todos os planos possíveis;

modo de superfície: a partir do conjunto de dados adquiridos, é possível recuperar todas as informações necessárias para reconstruir a aparência da superfície de uma determinada estrutura;

imagens de forma tomográficas (tomographic ultrasound image – TUI): os cortes em 2D são exibidos a partir de qualquer volume dado, em qualquer um dos três planos ortogonais, semelhantemente à tomografia computadorizada.

Por meio do Doppler colorido e do power Doppler, a circulação fetal é examinada com o intuito de avaliar sua hemodinâmica.

O Doppler colorido analisa mudanças no fluxo e tem sido utilizado como método diagnóstico na avaliação da circulação uterina e fetal. Ele permite a mensuração das velocidades de ondas de fluxo sanguíneo e avaliação do estado de oxigenação cerebral. É usado como referência no estudo do fluxo da artéria cerebral média, por ser de fácil identificação e boa reprodutibilidade.

O power Doppler é mais sensível na avaliação de pequenos vasos de baixa resistência, facilitando a identificação de pequenas alterações do fluxo sanguíneo(2,3).

Embora a US continue como a modalidade de escolha na rotina do exame pré-natal, em virtude do seu baixo custo, maior disponibilidade de aparelhos, segurança, boa sensibilidade e capacidade de análise em tempo real, a ressonância magnética (RM) tem grande potencial na avaliação morfológica dos fetos difíceis de serem bem estudados pelo exame ecográfico. Esta modalidade de exame começou a ser empregada para o estudo do feto na década de 80 e no Brasil na década de 90(4–6).

A RM fetal é realizada em aparelhos de alto campo (1,5 tesla / 3.0 tesla), servindo-se de protocolos específicos para uso, principalmente no terceiro trimestre da gravidez. As sequências pesadas em T2 oferecem boa caracterização tissular, facilitando o estudo anatômico, a avaliação de hemorragias e os padrões de sulcação do encéfalo. As sequências pesadas em T1 podem ajudar na avaliação de sangramento, calcificação, lipomas e áreas de necrose.

Os movimentos fetais, quando exagerados, podem prejudicar o exame, limitando outros protocolos de avaliação do encéfalo fetal, como imagens ponderadas em difusão, tensor de difusão de imagem e espectroscopia, que podem oferecer maiores informações acerca do desenvolvimento, mielinização, maturação e metabolismo(7–10).

O cérebro fetal e do prematuro são extremamente vulneráveis a lesões resultantes de fatores isquêmicos, inflamatórios, infecciosos e neurotóxicos(11–13).

A hemorragia cerebral e as lesões da substância branca são as afecções cerebrais mais comuns do recémnascido, sendo os prematuros os mais acometidos. Existe correlação entre a presença de alterações na hemodinâmica cerebral e subsequente desenvolvimento de hemorragias e lesões hipóxico-isquêmicas(14).

A US e a RM são os exames de escolha para avaliação do cérebro em recém-nascidos prematuros(15).

A US é eficaz na avaliação de lesões hemorrágicas, hidrocefalia e alterações císticas. Tal técnica, entretanto, é normalmente realizada através da fontanela anterior, o que resulta em pequeno campo de visão. Além disso, a US não apresenta precisão suficiente para se avaliar lesões difusas ou discretas, particularmente as localizadas na substância branca(16,17).

O uso do Doppler colorido, realizado precocemente em neonatos prematuros, é importante para a detecção de lesões cerebrais e avaliação do prognóstico. Uma alteração do índice de resistência pode estar relacionada com maior gravidade do quadro clínico(18).

A RM do cérebro é mais sensível e específica que a US na detecção de hemorragias, isquemia e lesões da substância branca. Contudo, é de se considerar as dificuldades técnicas da realização do exame em casos graves quando comparada à US, que é de fácil execução e mobilidade(15–18).

O diagnóstico de uma anomalia cerebral do feto ou recém-nato é fator de extrema agonia para os pais e um grande desafio para a equipe médica no aconselhamento pré e pós-natal. O avanço do diagnóstico no período prénatal facilita o acompanhamento pós-natal. A RM não substitui a US, mas é um método complementar que fornece informações adicionais para o diagnóstico e avaliação do prognóstico das malformações do SNC.


REFERÊNCIAS

1. Barros ML, Fernandes DA, Melo EV, et al. Malformações do sistema nervoso central e malformações associadas diagnosticadas pela ultrassonografia obstétrica. Radiol Bras. 2012;45:309–14.

2. Moron AF, Milani HJF, Barreto EQS, et al. Análise da reprodutibilidade do Doppler de amplitude tridimensional na avaliação da circulação do cérebro fetal. Radiol Bras. 2010;43:369–74.

3. Bartha JL, Moya EM, Hervías-Vivancos B. Three dimensional power Doppler analysis of cerebral circulation in normal and growth-restricted fetuses. J Cereb Blood Flow Metab. 2009;29:1609–18.

4. Smith FW, Adam AH, Phillips WDP. NMR imaging in pregnancy. Lancet. 1983;1:61–2.

5. Werner H, Brandão A, Daltro P. Ressonância magnética em obstetrícia e ginecologia. Rio de Janeiro, RJ: Revinter; 2003.

6. Griffiths PD, Reeves MJ, Morris JE, et al. A prospective study of fetuses with isolated ventriculomegaly investigated by antenatal sonography and in utero MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31:106–11.

7. Gressens P, Luton D. Fetal MRI: obstetrical and neurological perspectives. Pediatr Radiol. 2004;34:682–4.

8. Garel C. New advances in fetal MR neuroimaging. Pediatr Radiol. 2006;36:621–5.

9. Al-Mukhtar A, Kasprian G, Schmook MT, et al. Diagnostic pitfalls in fetal brain MRI. Semin Perinatol. 2009;33:251–8.

10. Werner H, dos Santos JRL, Fontes R, et al. Additive manufacturing models of fetuses built from three-dimensional ultrasound, magnetic resonance imaging and computed tomography scan data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:355–61.

11. Vohr BR, Allen M. Extreme prematurity – the continuing dilemma. N Engl J Med. 2005;352:71–2.

12. Malinger G, Werner H, Rodriguez Leonel JC, et al. Prenatal brain imaging in congenital toxoplasmosis. Prenat Diagn. 2011;31:881–6.

13. Girard N, Chaumoitre K, Chapon F, et al. Fetal magnetic resonance imaging of acquired and developmental brain anomalies. Semin Perinatol. 2009;33:234–50.

14. Rumack CM, Drose JA. Exame cerebral do neonato e do lactente. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, editores. Tratado de ultra-sonografia diagnóstica. 3^a ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier; 2006. p. 1623–701.

15. Maalouf EF, Duggan PJ, Counsell SJ, et al. Comparison of findings on cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in preterm infants. Pediatrics. 2001;107:719–27.

16. Inder TE, Warfield SK, Wang H, et al. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants. Pediatrics. 2005;115:286–94.

17. Furtado AD, Pinto MVR, Rangel CC, et al. Confiabilidade da análise qualitativa da ressonância magnética do encéfalo em prematuros extremos. Radiol Bras. 2010;43:375–8.

18. Gabriel ML, Piatto VB, Souza AS. Aplicação clínica da ultrassonografia craniana com Doppler em neonatos prematuros de muito baixo peso. Radiol Bras. 2010;43:213–8.










1. Doutor, Médico Assistente Estrangeiro da Universidade de Paris, Médico do Alta Excelência Diagnóstica, Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) e Clinisul, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: heronwerner@hotmail.com