Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Os tumores de partes moles compreendem um grande número de neoplasias, dentre eles os tumores mesenquimais (benignos e sarcomas), e outros tumores, como linfomas, melanomas ou carcinomas metastáticos( 1). Os tumores mesenquimais malignos, denominados sarcomas, são caracterizados por serem sólidos, com muita heterogeneidade em sua anatomia, subtipo histológico e grau de agressividade biológica. A conduta a ser utilizada é influenciada significantemente pela localização e estadiamento do tumor(2).

A análise anatomopatológica permite identificar o tipo de tumor, sendo essencial para o planejamento terapêutico. A determinação pré-operatória da graduação e do tipo histológico dos sarcomas é fundamental para identificar os pacientes com maior risco de metástase, influenciando na decisão sobre a necessidade de tratamento neoadjuvante e extensão da cirurgia(3,4). Os parâmetros atuais mais usados pelos patologistas para a graduação dos sarcomas de partes moles são: diferenciação celular, celularidade, quantidade de necrose e número de mitoses(5).

Existem várias técnicas de obtenção de material para estudo histológico dos tumores de partes moles. A biópsia cirúrgica a céu aberto possibilita acesso direto ao tumor e em geral permite coletar maior quantidade de material do que as biópsias percutâneas,

o que tende a favorecer um diagnóstico correto e aumenta a capacidade de diferenciação entre tecidos benignos e malignos, porém tem como desvantagem o alto custo e a morbidade, como em qualquer procedimento cirúrgico aberto(6). Por estes motivos, a biópsia percutânea por agulha grossa (BPAG) é muitas vezes utilizada como método diagnóstico, fornecendo fragmentos de tecido para análise histológica, com baixo índice de complicações. As biópsias percutâneas são geralmente guiadas por métodos de imagem, como a ultrassonografia (US) ou a tomografia computadorizada (TC), principalmente para tumores localizados em regiões profundas(7,8) (Figura 1). Todavia, os resultados das biópsias percutâneas podem ser subestimados, já que apenas pequena parte do tumor é analisada(9).




Os objetivos principais deste trabalho foram avaliar a eficácia da BPAG de tumores de partes moles guiada por TC, em relação ao sucesso na obtenção de amostra para análise, e comparar o diagnóstico da BPAG com o resultado anatomopatológico da peça cirúrgica, quando disponível.


MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo, em que foram revisados os prontuários e laudos diagnósticos de pacientes com tumores de partes moles submetidos a BPAG guiada por TC em um centro de referência oncológico, no período de 22/4/ 2003 a 30/ 6/ 2009. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição, antes do início da coleta dos dados.

Uma ficha de dados padronizada foi preenchida retrospectivamente para todos os pacientes do estudo. As informações coletadas incluíam dados epidemiológicos, exame clínico, achados de imagem, resultado da BPAG, cirurgia e laudo anatomopatológico da cirurgia. Para graduação histológica dos sarcomas, foram usados os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS), que tem por base uma classificação de referência com dois níveis ("baixo grau" versus "alto grau"). Quando o sistema de graduação utilizado foi diferente, realizamos a conversão para o sistema de dois níveis, conforme recomendado(10).

Todos os dados obtidos foram armazenados em um banco de dados para análise estatística por meio do software SPSS for Windows, versão 17.0 (SPSS Inc.; Chicago, IL, EUA). A análise descritiva consistiu no cálculo das frequências simples e relativas das variáveis estudadas. Foram calculados a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos e a acurária da BPAG para diferenciação entre tumores mesenquimais benignos e malignos. Para a análise de concordância dos dados entre os resultados das BPAGs e das peças cirúrgicas, foi empregado o teste de kappa, no qual o p-valor varia entre 0 e 1, indicando maior concordância quanto mais próximo de 1.


RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 262 pacientes com idade média de 51 anos (variando de 1 a 93 anos), sendo 132 (50,4%) do sexo masculino. A Tabela 1 apresenta a distribuição etária dos pacientes submetidos à BPAG. A maioria dos tumores foi localizada no tronco (n = 127; 48,5%), seguido de extremidades (n = 78; 29,8%), retroperitônio (n = 55; 21,0%) e cabeça e pescoço (n = 2; 0,8%).




Das 262 biópsias realizadas, foi possível a obtenção de amostra adequada em 215 (82,1%). Dos 47 casos (18%) considerados como amostra inadequada, o resultado histológico foi de ausência de tumor representado em 33 casos (70%), seguidos por extensa necrose em 8 (17%), artefatos de coleta em 3 (6%), processo inflamatório em 2 (4%) e restos celulares entremeados por hemossiderina e hemácias em 1 (2%). O diagnóstico de 23 destes pacientes foi posteriormente obtido por exérese do tumor em 19 casos (83%), biópsia a céu aberto em 3 (13%) e nova BPAG em 1 (4%). Nos demais 24 casos não havia informação sobre o seguimento.

A Tabela 2 representa a distribuição quantitativa e percentual dos resultados histológicos obtidos pelas BPAGs.




Das 44 neoplasias mesenquimais benignas, foi possível definir o subtipo histológico pela BPAG em 34 casos (77,3%), sendo o lipoma o mais frequente (n = 17; 50%). Quanto aos sarcomas, o subtipo histológico foi definido em 74 dos 83 casos (89,2%), sendo estes descritos na Tabela 3. Foi possível realizar graduação histológica em 77 (92,8%) dos 83 pacientes com sarcomas, sendo 60 (77,9%) classificados como alto grau e 17 (22,1%) como baixo grau.




Dos 215 pacientes com tumores diagnosticados na BPAG, 116 (44,3%) foram submetidos a intervenção cirúrgica para exérese e confirmação diagnóstica. Destes, 74 haviam sido classificados como tumores mesenquimais na BPAG, sendo 19 benignos e 55 malignos. Dos 19 tumores classificados como benignos na BPAG, 17 foram confirmados na análise da peça cirúrgica e dois resultados foram discordantes, sendo um lipossarcoma em uma lesão classificada como lipoma na BPAG e um sarcoma sinovial em uma lesão previamente diagnosticada como leiomioma. Dos 55 tumores classificados como malignos na BPAG, 2 (3,6%) apresentaram resultado discordante na análise da peça cirúrgica, sendo um seminoma e um cisto sinovial em duas lesões classificadas como sarcomas indiferenciados na BPAG.

Com isso, a BPAG demonstrou uma acurácia de 94,6% na identificação de sarcomas entre os tumores mesenquimais, com sensibilidade e valor preditivo positivo de 96,4% e especificidade e valor preditivo negativo de 89,5%.

Dos 77 sarcomas em que foi possível realizar graduação histológica pela BPAG, 49 foram submetidos a intervenção cirúrgica. Destes, apenas 4 (8,2%) tiveram diferença na graduação entre a BPAG e a peça cirúrgica, sendo todos estes classificados como baixo grau na BPAG e reclassificados como alto grau na peça cirúrgica. A graduação histológica (alto e baixo grau) teve concordância significativa entre a BPAG e a peça cirúrgica (p < 0,001; kappa = 0,75; IC 95%: 0,48-1,00).


DISCUSSÃO

Os sarcomas de partes moles são raros e a diferenciação clínica/radiológica entre tumores benignos e sarcomas às vezes é impossível. Além disso, o diagnóstico de sarcoma pode não ser suspeitado no préoperatório, e confirmado apenas após ressecção da lesão. A enucleação (biópsia excisional) é aceitável para as lesões benignas, no entanto, não é apropriada para sarcomas, pois o cirurgião perde a oportunidade de realizar um tratamento mais eficaz, com melhor controle local da doença. A biópsia incisional também não é indicada de rotina nos sarcomas, em razão da alta taxa de complicações da ferida, que pode comprometer o tratamento local(11). Por este motivo, a BPAG é o método de escolha para investigação pré-operatória de pacientes com suspeita de tumores de partes moles(12). A punção aspirativa por agulha fina ainda não é recomendada como uma modalidade diagnóstica de primeira linha, mas pode ser utilizada em casos selecionados, como na suspeita de recidiva(12).

A BPAG guiada por métodos de imagem confere vantagem adicional ao ser capaz de avaliar, no momento da coleta, o melhor local para retirada dos fragmentos, evitando, por exemplo, áreas de necrose e/ou fibrose. Narvani et al. demonstraram que a realização de procedimentos guiados por métodos de imagem melhora a acurácia diagnóstica da BPAG de 78% para 95%, especialmente para lesões pequenas e localizadas profundamente(13). Este procedimento deve ser realizado em um centro de referência, com radiologistas e patologistas especializados, e o caso deve ser sempre discutido previamente com o cirurgião para melhor planejamento(12,14,15). Durante o procedimento, o trajeto da biópsia deve ser programado de modo que possa ser ressecado no momento da cirurgia definitiva, e devem ser colhidos vários fragmentos de diferentes áreas para adequada amostragem do tumor. Segundo Wu et al., pelo menos quatro fragmentos devem ser colhidos na BPAG de tumores de partes moles para adequado diagnóstico histológico(16).

A TC e a US têm sido utilizadas para guiar as biópsias percutâneas de tumores de partes moles, com bons resultados na literatura(17-19). Não foram encontrados trabalhos que sugerissem superioridade de algum dos métodos, devendo ser escolhido aquele em que a lesão é mais bem caracterizada e no qual o radiologista tem mais experiência. Geralmente, a US é preferida para lesões superficiais e a TC, para lesões mais profundas.

No presente estudo, a BPAG forneceu 82% de amostras adequadas para análise, permitindo diferenciar lesões benignas de malignas, identificar o tipo histológico do tumor e efetuar a graduação histológica na maioria dos sarcomas. Estes resultados confirmam a acurácia do método citada na literatura, que demonstra que o subtipo e a graduação do tumor podem ser determinados em 80% a 95% das BPAGs(20). Os sarcomas foram os tumores de partes moles mais prevalentes na nossa amostra, seguidos por carcinomas metastáticos, tumores mesenquimais benignos e linfomas.

A acurácia diagnóstica da BPAG para identificação de sarcomas foi elevada na nossa casuística, com concordância significativa entre o grau histológico do tumor na biópsia e na peça cirúrgica. Estes resultados foram semelhantes aos de outros trabalhos publicados na literatura. Ray-Coquard et al. demonstraram acurácia de 95% da BPAG para diagnóstico de sarcomas de partes moles(21). Strauss et al. avaliaram 530 pacientes com tumores de partes moles submetidos a BPAG, sendo 426 tumores mesenquimais (225 malignos e 201 benignos), e encontraram acurácia de 97,6% para diferenciação entre benignidade e malignidade e acurácia de 86,3% para diferenciação entre alto e baixo grau histológico(22).

Woon et al. avaliaram 94 pacientes submetidos a cirurgia para tumores de partes moles e demonstraram que 95% dos pacientes que realizaram BPAG no pré-operatório realizaram uma cirurgia definitiva em apenas um tempo, contra 45% dos pacientes que não realizaram biópsia(20).


CONCLUSÃO

A BPAG guiada por TC demonstrou ser um método diagnóstico eficaz na avaliação de tumores de partes moles e na graduação histológica dos sarcomas, permitindo um adequado planejamento terapêutico.


REFERÊNCIAS

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22. Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, et al. The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours. J Surg Oncol. 2010;102:523-9.










1. Doutor, Titular e Diretor do Departamento de Imagem do Hospital A. C. Camargo, Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho, São Paulo, SP, Brasil.
2. Acadêmico de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho, Aluno do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.
3. Doutorandos em Oncologia, Titulares do Departamento de Imagem do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.
4. Doutora, Titular do Departamento de Anatomia Patológica do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.
5. Doutor, Titular do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.
6. Doutor, Titular e Diretor do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dr. Rubens Chojniak.
Hospital A. C. Camargo - Departamento de Imagem
Rua Professor tônio Prudente, 211, Liberdade
São Paulo, SP, Brasil, 01509-010
E-mail: chojniak@uol.com.br

Recebido para publicação em 2/3/2012.
Aceito, após revisão, /em 24/8/2012.

* Trabalho realizado no Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.