Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A detecção e consequente ressecção de carcinomas colorretais na fase precoce ou de lesões precursoras adenomatosas podem reduzir consideravelmente a morbidade e mortalidade por câncer colorretal, todavia, as taxas de participação da população em geral no rastreamento do carcinoma colorretal estão abaixo do desejável(1—3). Embora o rastreamento tenha aumentado entre 1987 e 1992(4), a adesão às recomendações adotadas pelas principais sociedades clínicas está longe de ser satisfatória(5). O sucesso de um programa de rastreamento depende basicamente de fatores socioeconômicos, da sua aceitação pela população e pela comunidade médica, e da adoção de políticas públicas eficientes(6—9). Novas estratégias baseadas em tecnologias avançadas podem aproximar ou afastar a população-alvo do programa de rastreamento, em função da sua percepção quanto aos custos e desconforto em usar determinado teste(6).

Os métodos mais utilizados na detecção de pólipos e do carcinoma colorretal são a pesquisa de sangue oculto nas fezes, a sigmoidoscopia, o enema baritado e a colonoscopia(2). Para um exame completo do cólon, tanto o enema baritado como a colonoscopia podem ser realizados. A colonoscopia é mais eficaz que o enema baritado na detecção de pólipos e, além disso, oferece a possibilidade da realização de biópsia e remoção das lesões(4). Entretanto, a colonoscopia é invasiva e tem algumas importantes desvantagens, como a dor e o desconforto referidos pelos pacientes, frequentemente sendo necessárias sedação e analgesia. Além disso, a colonoscopia está associada com risco de perfuração, embora pequeno, de até 0,9%(4), podendo também ocorrer dificuldade na progressão do aparelho, com consequente falha na visualização de todo o cólon em 5% a 15% dos pacientes (denominada de colonoscopia incompleta)(5).

Nas últimas décadas, a colonografia por tomografia computadorizada (CTC) ou colonoscopia virtual tem despontado como alternativa à colonoscopia óptica no rastreamento do carcinoma colorretal, sendo adotada, recentemente, por diversas sociedades médicas(8). A CTC é um exame tomográfico baseado em múltiplos cortes axiais finos e reformatados em duas e três dimensões, incluindo perspectivas endoluminais do cólon, semelhantes às obtidas na colonoscopia(9). É um procedimento rápido e eficiente (dura geralmente menos de dez minutos), reprodutível, com elevada acurácia, e bem tolerado pelo paciente, pois dispensa o uso de medicamentos durante a sua realização, além de ser minimamente invasivo, utilizando-se apenas a sondagem retal e insuflação com ar ambiente(10—12). O paciente não é submetido a nenhum tipo de sedação e pode retomar às suas atividades imediatamente após o término do exame(7). Na última década, a CTC tem sido introduzida no nosso meio e progressivamente adotada para o rastreamento do carcinoma colorretal e nos pacientes com colonoscopia incompleta, com resultados promissores, mas ainda pouco divulgados. Considerando que a sensibilidade da CTC para pólipos maiores que 6 mm é semelhante à da colonoscopia(10) e que a taxa de complicações inerentes ao método é menor(9), um importante fator de adesão à CTC seria a sua aceitação pelo paciente se for considerada mais bem tolerada que outros métodos diagnósticos, como a colonoscopia. Assim, a CTC poderia ser plenamente incorporada entre as ferramentas diagnósticas para o rastreamento do carcinoma colorretal. A tolerância à dor e ao desconforto está intrinsecamente ligada a fatores socioculturais e econômicos(13), não sendo pertinente adotar completamente conclusões baseadas em estudos realizados em outros contextos. Na literatura nacional não encontramos dados que estabeleçam o grau de tolerância de pacientes submetidos à CTC no nosso meio.

A proposta do presente estudo foi avaliar o grau de aceitação e preferência entre a CTC e a colonoscopia, em pacientes submetidos a rastreamento de doença colorretal, e em função do seu preparo intestinal e grau de distensão intestinal.


MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é uma pesquisa clínica tipo secundária, prospectiva, transversal realizada em um único centro e aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa da nossa Instituição. Foram realizados exames de CTC e colonoscopia em 50 pacientes (27 mulheres e 23 homens) com idade entre 36 e 82 anos (média de 61,06 anos), pré-agendados para realização de exames de colonoscopia, conforme rotina do Serviço de Endoscopia Digestiva, no período de setembro de 2010 a outubro de 2011. Todos os pacientes foram submetidos a um questionário especificamente construído para este fim, antes e após a realização da CTC e da colonoscopia.

Foram considerados critérios de inclusão na pesquisa: pacientes maiores de 18 anos, com suspeita de doença colorretal. Os critérios de exclusão foram: pacientes menores de 18 anos, gestantes, pacientes com quadro de doença diverticular aguda nas últimas duas semanas, ressecção de pólipos nas últimas seis semanas, cirurgia colônica prévia, pacientes sem condições clínicas de realizar o preparo colônico prévio e os sem condições cognitivas para responder ao questionário.

O questionário avaliou o preparo intestinal, os efeitos adversos ao preparo e o grau de desconforto esperado e experimentado pelo paciente antes e após o exame, numa escala de três pontos (pouco desconforto, desconforto moderado e muito desconforto). Após a colonoscopia, foi pedido ao paciente comparar o desconforto decorrente da colonoscopia em relação à CTC, estabelecendo a sua preferência para um determinado exame.

O preparo para o exame de CTC foi idêntico ao utilizado para a colonoscopia. Todos os pacientes ingeriram, na noite precedente ao exame, dois comprimidos de bisacodil, além de 1.500 ml de água com dez envelopes de macrogol, com a adição de um frasco de 50 ml de contraste iodado hidrossolúvel. Foi considerado adequado o preparo intestinal que proporcionasse uma limpeza colônica completa, com a menor quantidade de resíduo fecal possível, assim como a menor quantidade de fluido residual, possibilitando, portanto, uma maior confiança para o radiologista e a navegabilidade pelo programa de colonoscopia virtual (Figura 1).




Todos os exames foram realizados em equipamento de tomografia computadorizada helicoidal com multidetectores de 64 fileiras (Brilliance; Philips Medical Sys­tems, Best, Holanda) e equipado com programa de navegação colônica virtual.

Os exames foram realizados com colimação de 64 × 0,625 mm, tempo de rotação de 0,5 s, espessura de corte de 2 mm, espessura de reconstrução de 1 mm, pitch de 1.1, baixa dose de radiação (120 kV e 50 mAs), estendendo-se o estudo do diafragma até a sínfise púbica. Não foram utilizados antiespasmódicos ou outras medicações.

Durante a realização da CTC, foi insuflado ar ambiente pelo reto por intermédio de sonda retal, de acordo com a tolerância do paciente e a qualidade de imagem, com o objetivo de se obter insuflação e distensão intestinal adequadas. Todos os exames foram realizados adquirindo-se imagens em decúbitos ventral e dorsal.

Todos os pacientes foram submetidos à colonoscopia imediatamente após a CTC, utilizando-se um videocolonoscópio adulto (Olympus CF-VL; Olympus Optical do Brasil, São Paulo, Brasil) e sob sedação (meperidina e midazolam). Após a colonoscopia, um novo questionário foi proposto aos pacientes com o objetivo de se estabelecer a sua preferência, quando comparada com a CTC previamente realizada.

Mediante a análise de variáveis responsáveis pela qualidade do exame de CTC, como o grau de distensibilidade do cólon (grau 1: não distendido; grau 2: distensão adequada; grau 3: distensão excelente) e a quantidade de fluido intestinal residual (ocupando mais ou menos que 50% da luz do cólon), procuramos correlacionar o grau de desconforto referido pelo paciente e sua preferência (Figuras 2, 3 e 4).




Análise estatística

Os dados categóricos foram resumidos em termos de frequência absoluta (número de pacientes) e relativa (porcentagem). Para a comparação entre duas variáveis que admitem o mesmo tipo de resposta, foi utilizado o teste de McNemar para verificar a significância das mudanças. Para verificar a associação entre duas variáveis categóricas quaisquer, foi aplicado o teste exato de Fisher, de modo que os dados pudessem ser transformados numa tabela do tipo 2 × 2 para a aplicação do teste.

Significância estatística foi estabelecida para valores de p < 0,05. Foi utilizado o software estatístico Minitab^®, versão 16.1, para a análise dos dados.


RESULTADOS

O preparo intestinal foi considerado adequado em 44 pacientes (88%). Seis pacientes (12%) apresentaram preparo intestinal inadequado porque ingeriram parcialmente ou não ingeriram o contraste oral. Os efeitos colaterais ao preparo intestinal foram raros e relatados apenas por um paciente (2,0%) que apresentou vômitos durante o período do preparo intestinal.

Desconforto na CTC

Após a realização do exame, 36 (72%) pacientes relataram pouco desconforto, 13 (26%) assinalaram desconforto moderado e um (2%) paciente referiu muito desconforto. Trinta e um (62%) pacientes relataram que o desconforto foi menor do que esperavam, sendo que 29 esperavam desconforto moderado e durante o exame afirmaram que tiveram pouco desconforto.

Dezesseis (32%) pacientes disseram que o desconforto foi o esperado, sendo que seis julgavam inicialmente que teriam pouco desconforto e 10 que teriam desconforto moderado. Somente três (6%) pacientes referiram um grau de desconforto na CTC maior do que o esperado.

A sensação de desconforto experimentada pelos pacientes em relação ao exame de CTC foi significativamente menor do que o esperado, de acordo com o teste de McNemar (p < 0,001).

Avaliação da relação entre a preferência dos pacientes em relação ao tipo de exame e o grau de distensão do cólon e presença de fluido residual

Quarenta e três pacientes (86%) preferiram a CTC em relação à colonoscopia e somente seis pacientes (12%) preferiram a colonoscopia óptica. Um dos pacientes (2%) não expressou preferência.

A preferência dos pacientes por este ou aquele exame não parece estar relacionada com o grau de distensão do cólon (p = 0,999) e a quantidade de resíduo líquido intestinal (p = 0,310), de acordo com o teste exato de Fisher.

Avaliação da relação entre o desconforto experimentado pela CTC com a distensão do cólon e o fluido residual

Não houve relação estatisticamente significante entre o desconforto relacionado ao exame de CTC e o grau de distensão do cólon (p = 0,320). Também não houve relação estatística significante entre o desconforto e a quantidade de fluido residual (p = 0,414).


DISCUSSÃO

Programas de rastreamento são a principal maneira de reduzir a morbimortalidade por câncer colorretal. A colonoscopia tem sido, junto com a pesquisa de sangue oculto nas fezes e de antígeno carcinoembrionário, as principais ferramentas de rastreamento(2).

A principal vantagem da colonoscopia é a possibilidade de realização de biópsia e polipectomia quando necessário. Apresenta limitações como o custo mais elevado que outros métodos(8), alguma morbidade e a apreensão e insegurança do paciente em relação à sedação e ao desconforto do exame(14,15). Além disso, apesar de ser considerado o padrão de referência na detecção de lesões colônicas, alguns estudos relatam falha na detecção de grandes adenomas em até 12% dos casos(14).

A CTC tem sido proposta como uma alternativa viável, com eficácia semelhante à da colonoscopia e vantagens relacionadas à rapidez do exame, menor invasividade, dispensando a necessidade de sedação e permitindo ao paciente retornar às suas atividades logo após a realização do procedimento(8,10).

Diversos trabalhos têm comparado a CTC à colonoscopia no que se refere à aceitação do paciente. Um estudo recentemente publicado demonstrou que 72% dos pacientes submetidos a CTC e colonoscopia preferiram a primeira(16). Um outro estudo realizado em Missouri, EUA, aplicando em indivíduos submetidos a CTC e colonoscopia no mesmo dia um questionário semelhante ao utilizado no nosso trabalho, revelou que 68% dos entrevistados consideraram a CTC mais conveniente e que a preferiria para futuros controles(17).

Na nossa revisão bibliográfica encontramos apenas um estudo que demonstrou que havia pacientes mais satisfeitos com a colonoscopia(18). A justificativa para isto parece estar relacionada com o ambiente em que a colonoscopia foi realizada, sendo que durante o procedimento o paciente estava em contato mais próximo com o médico e o enfermeiro(18). No nosso estudo, a interação com o médico radiologista antes, durante e após a realização da CTC, para esclarecimento de eventuais dúvidas, deixou o paciente mais seguro e confiante, aumentando assim, possivelmente, a preferência pela CTC.

Uma questão a ser considerada neste tipo de pesquisa é o conhecimento do paciente em relação à limitação da CTC em biopsiar e ressecar pólipos intestinais, quando comparada com a colonoscopia. Neste sentido, esta informação poderia mudar a preferência dos pacientes, relativizando o desconforto experimentado, desde que a probabilidade de ocorrência de lesão colônica clinicamente significante fosse expressiva. Estudos de rastreamento mostram uma taxa de detecção de pólipos grandes (> 10 mm) de 5% a 6% e de pólipos pequenos (6—9 mm) de 8%(15). A prevalência de adenomas avançados com risco de transformação maligna é de 0,5%(15), ou seja, provavelmente em apenas uma a cada 20 colonoscopias será necessária a ressecção de pólipos intestinais. Um consenso recente propôs que pacientes com dois pólipos menores que 10 mm devem fazer controle com CTC após três anos, em vez de se submeter imediatamente à polipectomia, que é recomendada para pólipos grandes (> 10 mm) ou se três pequenos pólipos estiverem presentes(19).

No nosso trabalho foi possível estabelecer a preferência dos pacientes pela CTC, apesar do número relativamente pequeno de indivíduos pesquisados e que deverá ser expandido em próximos estudos. Além da pequena casuística, o nosso trabalho apresenta outras limitações: a) a avaliação é subjetiva e pode ser influenciada pelo pesquisador, o que procurou ser evitado, permitindo ao paciente responder de próprio punho ao questionário; b) a proximidade do radiologista encarregado da pesquisa com o paciente durante as diversas fases do estudo pode ter contribuído para gerar empatia e tendência a se considerar o exame de CTC mais confortável.

Por outro lado, os nossos resultados demonstraram que a preferência dos pacientes não está relacionada com a distensão colônica na CTC e a eficiência do preparo intestinal. Para isto, deve ter contribuído o fato de a insuflação ter sido realizada tomando-se o cuidado de não exceder a tolerância do paciente, porém sem comprometer a qualidade da avaliação diagnóstica. O preparo intestinal foi eficiente na maioria dos casos (88%), com raros efeitos colaterais, tendo sido bem tolerado pelos pacientes.


CONCLUSÃO

Os resultados obtidos no nosso estudo permitem concluir que os pacientes preferem a CTC à colonoscopia e que não há relação estatística entre a distensão colônica, a qualidade do preparo intestinal (fluido residual) e a preferência do paciente ou seu grau de desconforto. A CTC pode ser considerada uma alternativa à colonoscopia diagnóstica, com vantagens relacionadas à sua comodidade e aceitação dos pacientes.


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1. Médico Radiologista, Especializando do Setor de Abdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
2. Médico Radiologista, Pós-graduando nível Doutorado em Radiologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
3. Doutor, Médico Radiologista Colaborador do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
4. Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
5. Médica Assistente da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
6. Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.
7. Professor Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dr. Giuseppe D’Ippolito
Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição
São Paulo, SP, Brasil, 04508-011
E-mail: giuseppe_dr@uol.com.br

Recebido para publicação em 20/12/2011.
Aceito, após revisão, em 17/1/2012.

Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil.