Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A esteatose é definida quimicamente como conteúdo hepático de triglicérides maior que 5% do volume hepático ou do peso do fígado(1) ou histologicamente quando 5% ou mais dos hepatócitos contêm triglicérides(2).

A ultrassonografia é a modalidade de imagem mais frequentemente indicada no diagnóstico e avaliação da esteatose hepática, por tratar-se de um método não invasivo, amplamente disponível e de baixo custo(3–5).

É descrito que as veias hepáticas apresentam redução de pulsatilidade nos casos de infiltração gordurosa, passando do padrão pulsátil trifásico, para bifásico, até o fluxo monofásico, em que não se identifica nenhuma oscilação na onda de velocidade de fluxo registrada pelo Doppler pulsátil(6). O objetivo deste estudo foi avaliar os padrões de onda de velocidade de fluxo da veia hepática direita em pacientes com diferentes graus de esteatose, confirmados por biópsia, na doença hepática gordurosa não alcoólica e compará-los entre si e com um grupo controle.


MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de estudo observacional, em que os dados foram colhidos prospectivamente. Foi realizado em um único centro de pesquisa, na Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Os voluntários foram incluídos consecutivamente (Figura 1). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFU, sob o parecer de número 065/08. Foram incluídos somente os pacientes que assinaram termo de consentimento livre e esclarecido após esclarecimento verbal.




No período compreendido entre outubro de 2008 e novembro de 2009, foram avaliados, no ambulatório de fígado gorduroso do Hospital de Clínicas da UFU, 182 pacientes portadores de doença hepática gordurosa não alcoólica. Destes, 40 foram incluídos no estudo após avaliação clínica, laboratorial, ultrassonográfica e anatomopatológica de fragmento hepático obtido por biópsia, constituindo o grupo doente (com esteatose).

Foram incluídos, também, outros 40 voluntários, saudáveis, sem fatores de risco para doença hepática gordurosa não alcoólica, ingestão alcoólica nenhuma ou mínima, sem diabetes ou obesidade, os quais constituíram o grupo controle (sem esteatose). O grupo controle foi submetido à mesma avaliação do grupo doente, exceto biópsia hepática, por motivos éticos.

Todos os voluntários do grupo doente seguiram os critérios de inclusão e exclusão específicos para o estudo, descritos a seguir. Os voluntários do grupo controle seguiram os mesmos critérios de inclusão, exceto a presença de esteatose hepática à ultrassonografia, e exclusão. Também foi critério de exclusão para o grupo controle qualquer evidência de resistência insulínica ou fator de risco para doença hepática gordurosa não alcoólica.

Foram considerados critérios de inclusão: presença de esteatose verificada por US; idade de 18–70 anos, ambos os sexos; consentimento por escrito após esclarecimento verbal informado.

Foram considerados critérios de exclusão: ingestão de álcool > 140 g/semana para homens e > 70 g/semana para mulheres(7); uso de medicações conhecidamente hepatotóxicas como, por exemplo, tetraciclina, amiodarona, alfa-metildopa e tamoxifeno; hepatites virais crônicas B ou C; hemocromatose; doença de Wilson; deficiência de alfa-1-antitripsina; hepatite autoimune; outras hepatopatias crônicas, hipertensão portal, cirrose, ascite e insuficiência hepática; qualquer distúrbio de coagulação sanguínea, por mínimo que fosse; cardiopatias, isquemia aguda coronariana, cerebral ou periférica; insuficiência respiratória; nefropatia, rim direito ectópico ou ausente; lesões hepáticas focais; lesões renais focais, que prejudicassem a comparação entre o fígado e o rim; gravidez e lactação; recusa em participar da pesquisa.

Avaliação clínica

Os dados demográficos e as medidas antropométricas como altura e peso foram obtidos durante consultas ambulatoriais. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela fórmula de Quetlet: IMC = peso em kg/(altura em m)². A circunferência da cintura foi medida, em centímetros, utilizando fita inelástica, no ponto médio localizado entre a última costela e a crista ilíaca, no final da expiração normal. A circunferência do quadril foi medida no ponto de maior protuberância glútea. A razão cintura quadril foi obtida pela divisão da circunferência da cintura pela circunferência do quadril.


Provas laboratoriais

Os seguintes exames foram realizados: hemograma completo, lipidograma plasmático, coagulograma, proteínas totais e frações, aspartato aminotransferase, alanino aminotransferase, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase, bilirrubina total e frações, glicemia, insulinemia, marcadores para hepatite B e C, autoanticorpos, cobre e ceruloplasmina séricos, perfil de ferro.

Avaliação da resistência insulínica

Para os casos que não preencheram critrios diagnósticos de DM2 e que não apresentaram glicemia de risco para diabetes, foi calculado o índice de HOMA-IR (homeostasis model assessment for insulin resistance). Para isto, a insulina e glicemia foram colhidas em jejum e o cálculo feito conforme a equação: glicemia (mg/dl) × insulina (UI/ml) ÷ 405(8).

Avaliação ultrassonográfica

Todos os 80 pacientes foram submetidos a ultrassonografia com Doppler, utilizando-se transdutor convexo multifrequencial de 2 a 5 MHz (Voluson 730 Pro V; General Electric, Milwaukee, WI, EUA).

Os sujeitos da pesquisa foram examinados em jejum, pela manhã, entre 8h00 e 10h00, em decúbito dorsal, com os braços estendidos ao lado da cabeça.

Todos os segmentos do fígado foram examinados e malformações vasculares, cistos, lesões focais do parênquima, excluídos.

O modo Doppler colorido foi acionado sobre as veias hepáticas, para identificá-las e avaliar o padrão de pulsatilidade e direcionamento do fluxo. Padronizou-se a avaliação da veia hepática direita ao nível do 10º ou 11º espaço intercostal direito durante pequeno período de apneia, a uma distância de 2,0 cm distal à confluência das veias hepáticas, para evitar artefatos no padrão da onda. A análise foi gravada por pelo menos quatro ciclos cardíacos (cerca de seis segundos). A angulação do transdutor foi de 30°. O padrão da onda foi classificado em três grupos: regular trifásico com fluxo reverso curto, bifásico sem fluxo reverso mas com flutuação de mais de 10% da amplitude fásica média, e monofásico ou plano com oscilação da onda menor que 10% da amplitude média (Figura 2). Em razão de alterações no diâmetro do vaso, de até 2 mm por ciclo cardíaco durante a sístole e a diástole, e direções diferentes do fluxo, não foi calculada a velocimetria nas veias hepáticas.




Avaliação histológica

A biópsia hepática por agulha de tru-cut foi colhida do lobo direito do fígado durante a ultrassonografia. O fragmento de tecido hepático, de cerca de 10 mm, foi fixado em formol salino a 4% e submetido a colorações hematoxilina-eosina e tricrômico de Masson, segundo o método adotado na divisão de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da UFU. Um único observador, patologista experiente, fez a avaliação do material, sem conhecer os dados ultrassonográficos correspondentes. A biópsia foi realizada com intervalo entre o exame ultrassonográfico de uma semana.

A avaliação histopatológica baseou-se na classificação padronizada por uma revisão do Pathology Committee of the NASH Clinical Research Network(2), que designou e validou as características histológicas e um sistema de escore de atividade para doença hepática gordurosa não alcoólica, para estudos clínicos.

As variáveis histopatológicas foram descritas e subdivididas em alterações hepatocelulares, fibrose e infiltrado inflamatório. As alterações hepatocelulares procuradas sistematicamente foram: esteatose, balonização hepatocelular e corpúsculo hialino de Mallory. A esteatose foi classificada como discreta (at 33% dos hepatócitos infiltrados por gotículas de gordura), moderada (de 33% a 66%) e acentuada (mais de 66% de infiltração gordurosa em hepatócitos). O infiltrado inflamatório foi discriminado em intensidade discreta, moderada e acentuada. A fibrose foi descrita segundo a localização no ácino hepático, o aspecto e a intensidade.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences, SPSS para Windows versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

A distribuição dos dados foi analisada usando o teste de normalidade de Lilliefors. As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio-padrão, mediana e quartis, quando apropriado, e comparadas utilizando análise de variância entre médias (ANOVA) e teste de Tukey para análise pós-Hoc. As variáveis categóricas foram expressas por frequência absoluta (n) e relativa (%) e analisadas utilizando os testes de Mann-Whitney e Fischer. As análises de correlação foram realizadas utilizando o coeficiente de Spearman.

Todos os testes de significância foram bilaterais, tendo sido adotado nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes.


RESULTADOS

Caracterização clínica dos doentes e controles

As características clínicas dos pacientes com esteatose, em comparação aos indivíduos do grupo controle, estão demonstradas na Tabela 1.




Os grupos foram pareados em relação à idade e ao sexo. A idade dos voluntários do grupo controle variou de 27 a 70 anos, com média de 42,48 ± 11,52. A média de idade dos sujeitos do grupo doente (com esteatose) foi de 47,10 ± 10,18 anos. Utilizando-se análise de variância (ANOVA para uma variável), não se encontrou diferença significante entre as médias de idade (p = 0,061). O grupo controle constituiu-se de 11 homens e 29 mulheres, ao passo que o grupo esteatose constituiu-se de 7 homens e 33 mulheres. Utilizando-se o teste de Fisher, não se observou diferença significante entre estas proporções (p = 0,284). Não houve diferença significante entre os grupos com relação ao nível de albumina sérica, bilirrubinas, número de plaquetas e índice de saturação da transferrina.

Os pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica apresentaram índices de obesidade, dislipidemia, resistência insulínica, enzimas hepáticas e níveis de ferritina alterados e elevados em relação aos controles.

Avaliação histológica

A avaliação histológica se refere somente ao grupo doente, constituído por pacientes em que a biópsia confirmou a presença de esteatose em todos, sendo que 16 apresentaram esteatose discreta, ou seja, at 33% dos hepatócitos acometidos, 19 sujeitos apresentaram esteatose moderada (33% a 66% de hepatócitos esteatóticos), e em 5 foi diagnosticada esteatose acentuada, com mais de 66% de hepatócitos infiltrados por gotículas de gordura.

Nenhum dos pacientes avaliados apresentou fibrose avançada que produzisse nodulações (cirrose) à  biópsia. Trinta apresentaram algum grau de fibrose, sendo que em nove (22,5%) foi descrita fibrose em ponte.

Avaliação ultrassonográfica

O padrão da onda de velocidade de fluxo na veia hepática ao Doppler foi diferente entre os grupos doente (com esteatose) e o controle (sem esteatose). No grupo controle o padrão de onda de velocidade de fluxo predominante foi o trifásico, enquanto no grupo doente, o padrão bifásico ou monofásico. Vinte e dois de 40 pacientes (55%) com esteatose avaliados pelo Doppler apresentaram padrão anormal da veia hepática, sendo 16 (40%) com padrão monofásico e 6 (15%) com padrão bifásico.

A diferença da frequência do padrão anormal de onda de velocidade de fluxo na veia hepática entre os grupos controle e esteatose foi significante (p < 0,0001), de acordo com o teste de Mann-Whitney.

A correlação entre o grau de infiltração gordurosa e o padrão de onda de velocidade de fluxo da veia hepática foi inversa e significante (r = -0,57 ± 0,08; p < 0,01).

A diferença da frequência do padrão anormal de onda de velocidade de fluxo na veia hepática entre os subgrupos dos doentes não foi significante (p = 0,33). A Tabela 2 mostra a distribuição dos padrões de onda de velocidade de fluxo de acordo com o grau de esteatose à histologia.




DISCUSSÃO

A doença hepática gordurosa não alcoólica causa comum de hepatopatia crônica em indivíduos com resistência insulínica(9). Possui um espectro de apresentação que vai desde a esteatose, podendo evoluir para esteato-hepatite, fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular(10). A apresentação mais frequente é o achado de aspecto sugestivo de esteatose à ultrassonografia(11).

Neste estudo foi utilizado um grupo controle para comparação, sem fatores de risco para doença hepática gordurosa não alcoólica, e este confirmou-se saudável, sem qualquer sinal característico de resistência insulínica, o que o diferenciou bem do grupo doente. A média do índice de HOMA-IR dos voluntários saudáveis foi bastante baixa (0,88) e o ponto de corte encontrado (> 1,35) entre o grupo controle e o doente foi inferior ao já publicado em outros estudos nacionais(10,11).

As médias das enzimas hepáticas em relação ao limite superior do normal mostraram-se, nesta amostra estudada, compatíveis com elevações muito discretas, sendo que na maioria dos casos as aminotransferases estiveram normais, como já foi bem descrito na literatura. Em contrapartida, ao exame histológico, todos os pacientes submetidos a biópsia preencheram algum critrio de esteato-hepatite não alcoólica, reafirmando, o que também já conhecido, que as enzimas hepáticas estão falsamente normais na maior parte desses pacientes(12,13).

O valor clínico do Doppler na hemodinâmica das veias hepáticas e porta nos quadros de hipertensão portal está bem estabelecido. Já a contribuição da esteatose, inflamação e fibrose na doença hepática gordurosa não alcoólica para alterar a onda de velocidade de fluxo nas veias hepáticas e porta é foco de interesse mais atual.

Neste estudo, a ultrassonografia com Doppler e a biópsia hepática foram realizadas na mesma semana, prospectivamente, em um grupo de voluntários portadores de esteatose difusa e homogênea por doença hepática gordurosa não alcoólica, com o objetivo de reduzir eventual viés. Outras condições que poderiam interferir no Dop­pler, como gravidez, insuficiência cardíaca, valvulopatias e doença pulmonar crônica, foram excluídas.

Dietrich et al.(14), em estudo publicado em 1998, demonstraram que a relação entre o lobo esquerdo hepático e o coração frequentemente leva a artefatos no sinal do Doppler, principalmente pelos movimentos cardíacos. Por causa disto, a avaliação especialmente da veia hepática esquerda nem sempre é confiável. Em 35 de 135 pacientes a avaliação da veia hepática média só foi possível durante a inspiração profunda, com os artefatos da respiração produzindo uma onda de velocidade de fluxo monofásica inicial e mudando para bifásica e trifásica durante o exame. A avaliação mais reprodutível da onda de velocidade de fluxo foi a colhida da veia hepática direita via intercostal com angulação de 30°, conforme realizado neste estudo.

Outros estudos que utilizaram a onda de velocidade de fluxo da veia hepática também não encontraram capacidade desta para diferenciar os grupos doentes (Tabela 3), encontrando também frequências semelhantes às do presente estudo, de padrão patológico da veia hepática em controles e doentes(6,14,15).




CONCLUSÃO

O padrão trifásico da onda de velocidade de fluxo da veia hepática direita foi mais frequente nos controles em relação ao grupo doente. Porém, não foram encontradas diferenças significantes entre os padrões de onda de velocidade de fluxo da veia hepática direita entre os três subgrupos de esteatose.


REFERÊNCIAS

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3. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002;123:745-50.

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5. Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Role of radiologic modalities in the management of non-alcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis. 2007;11:37-54, viii.

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14. Dietrich CF, Lee JH, Gottschalk R, et al. Hepatic and portal vein flow pattern in correlation with intrahepatic fat deposition and liver histology in patients with chronic hepatitis C. AJR Am J Roentgenol. 1998;171:437-43.

15. Karabulut N, Kazil S, Yagci B, et al. Doppler waveform of the hepatic veins in an obese population. Eur Radiol. 2004;14:2268-72.










1. Mestre, Médica do Serviço de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia, MG, Brasil.
2. Doutora, Professora Adjunta da Faculdade de Medicina e do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia, MG, Brasil.
3. Pós-doutorado, Professora Associada da Faculdade de Medicina da Bahia, Coordenadora do Programa de Pós Graduação em Medicina e Saúde da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA, Brasil.
4. Mestrando, Médico do Serviço de Gastroenterologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia, MG, Brasil.
5. Professor de Patologia da Faculdade Atenas, Paracatu, MG, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dra. Angélica Lemos Debs Diniz
Avenida Getúlio Vargas, 909, Centro
Uberlândia, MG, Brasil, 38400-299
E-mail: angelica@cdeclinica.com.br

Recebido para publicação em 13/10/2010
Aceito, após revisão, em 8/12/2010.

* Trabalho realizado na Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Uberlândia, MG, Brasil.