Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Na área da mamografia diagnóstica, diferentes métodos de cálculo e modelos simuladores são utilizados para estimar a dose glandular. Cada método e/ou modelo traz intrinsecamente um conjunto de fatores de conversão que relacionam o kerma ou exposição na entrada da pele com a dose absorvida na mama ou no tecido glandular. Um método utilizado no mundo todo, proposto por Wu et al.(1), é definido com base na dose glandular normalizada (DgN). Este fator de conversão relaciona o kerma, medido em uma posição de referência, com a dose na glândula mamária.

Diferentes autores têm publicado fatores de conversão aplicados à dosimetria em mamografia(2–4). Entretanto, os métodos dosimétricos são significativamente dependentes das características dos modelos e dos equipamentos utilizados (geometria, composição dos materiais e técnica radiográfica)(1,5,6).

O objetivo do presente trabalho é avaliar dados de estudos dosimétricos realizados por simulação computacional e discutir as limitações quanto ao uso em dosimetria para avaliações de constância e dosimetria de mama real. No estudo foram considerados diferentes modelos recomendados pela International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) (ICRU Report 48)(7) e utilizados comumente em hospitais e clínicas(8).

Para o melhor entendimento dos objetivos deste trabalho é importante definir o que se denomina como testes de desempenho e de constância e como dosimetria real em mamografia. Os testes de desempenho são definidos como um conjunto de medidas e verificações para atestar conformidade com os padrões mínimos de desempenho. De acordo com a Portaria nº 453 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)(9), são considerados testes de constância as avaliações rotineiras dos parâmetros técnicos e de desempenho de instrumentos e dos equipamentos, e o estudo do comportamento destes parâmetros em função do tempo. Já a dosimetria real é a determinação da dose absorvida por órgãos ou tecidos em estudo de caso específico de um paciente. Ou seja, é realizar a determinação da dose considerando as particularidades de cada paciente (anatomia e procedimentos utilizados) para se chegar a um valor próximo ao que foi absorvido por órgãos específicos provenientes de um procedimento. A dosimetria real e individualizada está se tornando uma prática cada vez mais divulgada e utilizada(4,5,10,11). A análise da dose em mamografia pode ser definida como teste de constância ou como dosimetria real em órgão radiossensível, dependendo da forma como é executada e da aplicação das informações adquiridas. A Portaria nº 453 da Anvisa(9) define como dose absorvida a “grandeza expressa por D = de/dm, onde de é o valor esperado da energia depositada pela radiação em um volume elementar de matéria de massa dm. A unidade SI de dose absorvida é o joule por quilograma, denominada gray (Gy)”. As avaliações de dose, realizadas em conformidade com as recomendações dos testes de controle da qualidade em mamografia(9,12), servem de base comparativa do desempenho do equipamento para as mesmas condições de contorno, ou seja, testes de constância.

Neste trabalho avalia-se, comparativamente, o comportamento de grandezas dosimétricas simuladas por ferramenta computacional para diferentes modelos, considerando duas formas de aplicação da dosimetria: testes de constância e dosimetria real.


MATERIAIS E MÉTODOS

Para simular o transporte de radiação foi utilizado o código Monte Carlo Geant4 (versão 8.2.p01). Os cálculos foram realizados mantendo constante a geometria do feixe de irradiação, alternando o espectro de radiação incidente e o modelo de mama. Foram coletados dados de dose absorvida, fluxo de fótons e kerma.

A geometria de irradiação foi gerada computacionalmente considerando um mundo esférico de raio 0,8 m, preenchido por ar seco, de acordo com definições da ICRU (ICRU Report 44)(13). O bucky tem dimensões (18,0 Χ 24,0 Χ 0,2) cm³, sendo a distância fonte-bucky de 61,9 cm, de acordo com as especificações do equipamento Lorad MIII(14). Um compressor de polimetilmetacrilato (PMMA) de dimensões (18,0 Χ 24,0 Χ 0,2) cm³ foi simulado sobre o modelo de mama.

Nesta geometria foram simulados os diferentes modelos de mamas, cada um contendo três volumes sensíveis em diferentes profundidades: entrada, meio e saída do modelo. Cada volume sensível com dimensões de (1,0 Χ 1,0 Χ 0,1) cm³ foi definido para coletar a dose absorvida e o fluxo de fótons na profundidade de interesse. Simulou-se, sobre o modelo e abaixo do compressor de PMMA, um volume de ar semelhante a uma câmara de ionização free in air, com volume sensível de 6,0 cm³. O valor de referência do kerma coletado na câmara de ionização simulada (kerma_CI), utilizado para normalização dos dados, foi simulado na câmara de ionização posicionada a 4,0 cm de altura e abaixo do compressor sem a presença dos simuladores de mama, ou seja, este não contabiliza o retroespalhamento causado pelos modelos. Uma fonte pontual, situada na altura do ponto focal, com campo de irradiação nas mesmas dimensões da área de entrada do bucky (18 Χ 24) cm², simulou espectros entre as tensões aceleradoras de 26 a 34 kVp para as combinações alvo-filtro Mo-Mo e Mo-Rh. A Tabela 1 lista todos os espectros simulados e suas respectivas camadas semirredutoras (CSR), sem a presença do compressor.




Foram simulados seis modelos de mama homogêneos não antropomórficos recomendados como representativos de uma mama padrão, definida por uma composição de 50% de tecido adiposo e 50% de tecido glandular(7): quatro modelos não antropomórficos propostos pela ICRU(7) (idealizado por Dance, NA type 76-001, RMI type 156 e Barts), um modelo para dosimetria proposto pela Keithley Instruments e um modelo produzido no Brasil (PhantomMama)(15). Todos os modelos homogêneos não antropomórficos foram comparados a um modelo antropomórfico de mama tipo voxel(16), com descrição do tecido glandular na região medial. O modelo tipo voxel simulado representa uma mama média de 4,1 cm de espessura quando comprimida, foi desenvolvido com base em imagens de uma mama real adquiridas por ressonância magnética e possui voxels de dimensão (1,38 Χ 1,38 Χ 1,00) mm³. Todos os sete modelos, com suas respectivas estruturas internas (quando existentes), estão ilustrados na Figura 1.




Os modelos propostos por Barts e Keithley foram simulados com composição de epoxy tipo BR12, o modelo proposto por Dance foi composto por uma mistura de material simulador de tecido adiposo e glandular, sendo os demais modelos baseados no material PMMA com os volumes internos compostos de parafina (paraffin wax). A composição dos materiais utilizados na descrição dos modelos pode ser observada na Tabela 2. Os objetos internos que possibilitam o controle de características de qualidade da imagem mamográfica não foram simulados.




Nas simulações foram coletados os dados para cálculo das grandezas: kerma, dose absorvida por órgãos ou tecidos representativos da glândula mamária ou pela mama como um todo, e o fluxo de fótons que cruzaram os volumes sensíveis de coleta no modelo.

Estas grandezas permitiram a avaliação do fator de conversão D_gN, mediante utilização da divisão entre a dose absorvida pelo tecido glandular (D_g) ou a dose absorvida pelo modelo (D), e o kerma_CI.

Cabe ressaltar que alguns modelos não possibilitam a distinção dos tecidos e, consequentemente, não possibilitam a determinação da D_g, pois são compostos por misturas homogêneas de material simulado. Neste caso, D acaba sendo equivalente a D_g. Neste trabalho, considerou-se o kerma coletado sem retroespalhamento em uma câmara posicionada a 4,0 cm acima do bucky. Esta aproximação é válida, pois os modelos apresentam espessuras próximas a 4,0 cm.

Além disso, para facilitar a intercomparação entre os dados, utilizou-se a dose absorvida no modelo por fótons emitidos pela fonte (D), em mGy, que representa a probabilidade de absorção de energia por unidade de massa por fóton emitido da fonte. Para converter este valor em dose nos modelos por carga coletada no tubo, faz-se necessário multiplicar o valor de D pelo número de fótons emitidos por mAs pela unidade de área irradiada de 432 cm².


RESULTADOS

Os dados apresentados comparam grandezas dosimétricas utilizadas em testes de constância e dosimetria de pacientes, enfocando, no último caso, alguns parâmetros que envolvem a dosimetria em modelo voxel antropomórfico de mama. Para essa análise foram utilizados: D_gN, kerma_CI, dose glandular ou absorvida por material equivalente, dose absorvida pela mama ou pelo modelo, e dose absorvida em diferentes profundidades do modelo. Adicionalmente, o fluxo de fótons e a CSR do fluxo coletado também foram avaliados.

A Figura 2 mostra os resultados comparativos para a DgN para todos os modelos estudados. Todos apresentam comportamento semelhante entre si, em que se observa a tendência de aumento da DgN com o aumento da CSR.




O ponto de aparente decréscimo da D_gN marca a alteração da combinação alvo-filtro de Mo-Mo nos pontos 0,293 e 0,304, e para Mo-Rh no ponto 0,300. Isto evidencia a influência do espectro gerado por diferentes composições alvo-filtro na D_gN. Os modelos propostos por Dance, Keithley e Barts apresentaram maior semelhança no formato da curva D_gN em função da CSR, em comparação ao modelo de mama voxel. Entretanto, os modelos definidos como Keithley e Barts superestimaram o valor de D_gN. Já o modelo proposto por Dance subestimou os valores de D_gN, sendo este o que apresentou as menores variações ponto a ponto em comparação com o modelo voxel. Apesar de o modelo NA type 76-001 apresentar variações inferiores no valor de D_gN, o formato da curva não se apresentou constante, mostrando pontos de subestimativa e de superestimativa quando comparado ao modelo voxel. A conversão de kerma em dose glandular através do fator D_gN é dependente das medidas de kerma_CI, com ou sem retroespalhamento, e da geometria de coleta (sobre o modelo e ao lado do modelo). Dessa forma, torna-se importante discutir o valor de kermaCI definido em cada condição de simulação.

O gráfico da Figura 3 ilustra o comportamento do kerma_CI simulado sem considerar o retroespalhamento. Para cada combinação alvo-filtro, o kerma na câmara mostrou um comportamento decrescente com o aumento da CSR, conforme era esperado. As considerações referentes à introdução das características dos modelos de estudo simulados serão representadas através da adição do fator de retroespalhamento e o fator de conversão de kerma_CI em dose glandular.




É importante conhecer a dose no modelo ou na mama para comparar os modelos (Figura 4A) e a dose no tecido glandular ou material equivalente (Figura 4B).




Os gráficos da Figura 4 mostram um comportamento crescente da probabilidade de deposição de energia em função do aumento da CSR. A probabilidade de dose total absorvida na mama (Figura 4A) apresentou comportamento crescente mais acentuado que a probabilidade de absorção de dose glandular. Quanto à probabilidade de dose total absorvida na mama, o simulador NA type 76-001 apresentou as menores variações em comparação ao modelo voxel, e o RMI type 156 apresentou a maior variação. Já a probabilidade de dose glandular absorvida no simulador definido por Dance em 1990, este apresentou as menores variações em comparação ao modelo voxel. O NA type 76-001 foi o que apresentou a maior variação. Para os espectros estudados, considerando a dose de maior interesse em proteção radiológica (dose glandular), o modelo proposto por Dance em 1990 foi o que se comportou de forma mais próxima ao modelo voxel.

A Figura 5 mostra o comportamento da dose absorvida pelos volumes sensíveis à medida que o feixe de radiação penetra nos modelos. De modo geral, para os mesmos modelo e espectro de entrada, a dose absorvida diminui com a profundidade de penetração do feixe.




Observou-se um comportamento decrescente da dose absorvida no volume de entrada à medida que a CSR do feixe incidente aumenta. Nesta coleta, todos os modelos não antropomórficos apresentaram doses inferiores à calculada para o modelo voxel. Foram os modelos Keithley e Barts que apresentaram os valores de dose absorvida no volume de entrada mais próximos do modelo voxel de mama.

Os volumes sensíveis registraram o fluxo de fótons, possibilitando a verificação das alterações na qualidade do feixe de radiação à medida que o mesmo penetrou nos modelos simulados. O espectro coletado por cada volume sensível mostrou que os valores de CSR geralmente têm variações superiores a 70% quando comparados entre os volumes sensíveis, de entrada e de saída, para o mesmo modelo e mesma técnica radiográfica. Quando se compararam os valores de CSR de entrada entre todos os simuladores, as variações percentuais dos valores de CSR apresentaram-se inferiores a 10%. Com relação aos valores de variação da CSR dos volumes de entrada, o modelo Barts foi o que apresentou maior proximidade aos valores calculados para o modelo voxel. Já para as CSRs calculadas para os volumes sensíveis medial e de saída, o modelo RMI type 156 foi o que apresentou valores mais próximos aos calculados para os volumes sensíveis simulados no modelo voxel. Quanto aos modelos que apresentaram as maiores variações na CSR, pode-se afirmar que os modelos RMI type 156, NA type 76-001 e PhantomMama apresentaram as maiores variações para o volume de entrada, os modelos Barts, NA type 76-001 e Keithley apresentaram as maiores variações no volume medial, e o modelo Barts apresentou a maior variação no volume de saída.


DISCUSSÃO

O comportamento da absorção da energia é decrescente em função da penetração do feixe em todos os modelos, no entanto, isto ocorre de forma diferenciada por causa dos processos de espalhamento da radiação do feixe incidente e da absorção dos fótons, que é dependente da energia dos fótons e do material do modelo. As alterações observadas na dose são compatíveis com as alterações na qualidade do feixe estimadas pela CSR. De modo geral, os modelos denominados Barts e Keithley apresentaram as menores variações na dose absorvida normalizada por fóton emitido da fonte, comparando-se estes ao modelo voxel, para todos os volumes sensíveis e todos os espectros estudados. Foram calculadas variações de CSR entre 10% e 15% para os volumes de entrada, 0% e 10% para os volumes mediais e 0% e 18% para os volumes de saída. Já o modelo NA type 76-001 apresentou as maiores variações de CSR para todos os casos de espectros estudados. Foram calculadas variações entre 14% e 28% para os volumes de entrada, 34% e 41% para os volumes mediais e 32% e 61% para os volumes de saída.

Os dados de dose absorvida normalizada pelo número de fótons emitidos da fonte confirmaram ser diferente a dose absorvida na mama e a dose absorvida na glândula, como era esperado. Assim, quando o interesse é dosimetria real em paciente, o importante é utilizar simuladores em geometria antropomórfica e composição de tecidos e localização do tecido glandular semelhantes aos da paciente de interesse. Já para atividade de dosimetria para avaliação de constância do equipamento emissor de radiação X, o importante é manter constantes o processo de coleta de dados e o simulador na realização dos testes.

Este trabalho apresentou algumas das limitações geométricas dos modelos não antropomórficos em relação a um modelo antropomórfico. Foi evidenciado que a escolha do modelo não antropomórfico depende da grandeza a ser medida ou simulada. Ou seja, se seu interesse é avaliar o valor de D_gN e D_g, para mamas médias com tecido glandular na região medial, recomenda-se o modelo proposto por Dance. Se a grandeza for dose total absorvida na mama, o modelo mais indicado, dentre os estudados, é o NA type 76-001.

Levando-se em consideração as questões ligadas à proteção radiológica em mamografia, recomenda-se o modelo proposto por Dance como tendo o comportamento semelhante ao modelo voxel representativo de uma mama média, mesmo que este modelo subestime todos os valores calculados para D_gN. Em publicações de 2005, Zankl et al.(4) e Dance et al.(5,11) mostraram as diferenças existentes baseadas nas diferenças de distribuição espacial dos tecidos mamários. A publicação recente de Nigapruke et al.(17) divulga resultados semelhantes aos apresentados no presente trabalho para o comportamento da dose normalizada em função da energia do espectro incidente e da dose depositada em função da profundidade.

Este trabalho não questiona o uso de modelos não antropomórficos para testes de constância. Na verdade, por ser um teste de desempenho, desde que se mantenham a mesma geometria de coleta de dados, o modelo utilizado e a técnica radiográfica, variações no sistema gerador da imagem radiográfica serão percebidas. Todavia, é o uso desses modelos para relacionar com dosimetria real de pacientes que é questionável, e diferentes parâmetros devem ser considerados(5). Quando for de interesse calcular a dose glandular em mamas reais, o procedimento mais recomendado, atualmente, é fazer uma medida do kerma ar na entrada da mama e usar os fatores de conversão para correlacionar esta medida com a dose absorvida na mama. Para conversão adequada dos valores é necessário considerar as características anatômicas da mama, sua espessura comprimida e as características do feixe de raios X do equipamento: combinação alvo-filtro e CSR.


CONCLUSÕES

Verificou-se que o modelo matemático recomendado para estimativa de dose real, utilizando os fatores de conversão de kerma ar na entrada da pele em dose glandular, depende de características como geometria do equipamento, particularidades da anatomia da mama, técnica radiográfica utilizada. Estes fatores de correção devem ser cuidadosamente escolhidos dentro das características do sistema de geração de imagem da anatomia da mama de interesse. Entretanto, pôde-se verificar que os modelos não antropomórficos podem ser utilizados como indicativos de parâmetros de constância do sistema gerador de imagens mamográficas, todavia, estes modelos não representam a dose glandular em mama real. Assim sendo, quando quantidades dosimétricas forem calculadas, o importante é escolher o modelo mais similar à mama de interesse, para que os fatores de correção aplicados sejam adequados.

Com base nessas informações sugere-se a determinação de fatores de correção e/ou coeficientes de correção, e CSR dos espectros utilizados em mamografia, considerando outras combinações alvo-filtro e tensões aceleradoras máximas para auxiliar no cálculo da D_gN real para diferentes configurações de equipamentos comercializados atualmente. Sugere-se também o estudo de simuladores “voxelizados” para geração de dose glandular real, ou seja, da idealização de um simulador real que possa se aproximar da distribuição de uma mama antropomórfica para uso em estimativa de dose real em mama.


REFERÊNCIAS

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1. Mestre, Doutorando, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) / Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) / Departamento de Energia Nuclear (DEN), Recife, PE, Brasil.
2. Doutora, Professora TI 40 da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) / Grupo de Experimentação e Simulação Computacional em Física Médica (GESiC), Porto Alegre, RS, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dra. Gabriela Hoff
Avenida Ipiranga, 6681, prédio 10, sala 207, Partenon
Porto Alegre, RS, Brasil, 90619-900
E-mail: ghoff.gesic@gmail.com

Recebido para publicação em 3/8/2010.
Aceito, após revisão, em 19/10/2010.

Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) / Grupo de Experimentação e Simulação Computacional em Física Médica (GESiC), Porto Alegre, RS, Brasil.