Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A rotação total do fígado para o hipocôndrio esquerdo, associada à obstrução do cólon, foi relatada apenas três vezes na literatura médica mundial. Nos dois primeiros casos, o abdome agudo foi devido a volvo do cólon transverso, e no terceiro, a obstrução foi causada pelo ligamento redondo deslocado com a torção hepática, levando à compressão extrínseca do cólon descendente. Apresentamos o quarto caso de torção hepática, com abdome agudo obstrutivo, dando destaque à singularidade das imagens e aos achados intra-operatórios de bridas congênitas levando a estenose do transverso, observação que difere dos outros casos citados.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 20 anos de idade, sem antecedentes patológicos ou cirurgias pregressas, veio ao pronto-atendimento com quadro abrupto de dor abdominal difusa, do tipo cólica, hipotensão severa, distensão abdominal, dois episódios de vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.

Após realização de raio-X simples (Figura 1), ultra-sonografia (US) abdominal (Figura 2) e tomografia computadorizada (TC) de abdome (Figura 3), tornaram-se evidentes: alteração de posição do fígado, não se podendo definir se causada por processo agudo ou por defeito de rotação na fase embrionária; importante distensão gasosa de alça cólica no hipocôndrio direito; borramento difuso da gordura mesentérica; discreta ascite. A seguir, foi feito enema opaco com contraste iodado hidrossolúvel, na tentativa de precisar o ponto de oclusão do cólon (Figura 4), constatando-se obstrução total ao nível do transverso, faltando apenas esclarecer a etiologia.

A paciente foi submetida a laparotomia exploradora, na qual foram encontradas: bridas fibróticas estenosantes do transverso, que apresentavam relação de continuidade com um anel fibroso ao redor da terceira porção do duodeno, causando suboclusão nesse nível; adenite e inflamação mesentérica difusa; pequena quantidade de líquido livre na cavidade. Imediatamente após a lise das bridas, a alça do transverso proximal distendido sofreu rápido processo de desinsuflação, desocupando o hipocôndrio direito e permitindo o retorno espontâneo do fígado à sua posição anatômica original. A acentuada mobilidade hepática estaria relacionada à frouxidão congênita do ligamento falciforme e à agenesia dos ligamentos coronários.

Houve expressiva melhora dos sintomas no pós-operatório, tendo sido realizados raio-X (Figura 5) e TC (Figura 6) de controle, nos quais se notaram: redução pronunciada da distensão gasosa dos cólons, agora com distribuição mais homogênea por todos os segmentos; fígado em posição tópica, no hipocôndrio direito; ausência de outras anomalias dos órgãos parenquimatosos abdominais.

DISCUSSÃO

Um dado interessante é a ausência de icterícia ou de dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas. Em dois casos da literatura, a torção hepática provocou oclusão completa do colédoco, e os pacientes já tinham icterícia obstrutiva intensa no primeiro atendimento. No terceiro caso, predominaram sintomas de isquemia hepática e compressão da veia cava inferior, não se observando obstrução de colédoco ou icterícia.

Nos três pacientes da literatura, a obstrução aguda do cólon deu-se por volvo ou por torção do ligamento redondo. Na paciente ora apresentada, houve dilatação progressiva dos segmentos cólicos proximais à região estenótica, culminando num processo agudo de interposição total das alças no hipocôndrio direito e deslocamento completo do fígado em direção ao hemiabdome esquerdo, que foi revertido espontaneamente durante o ato cirúrgico, trazendo grande peculiaridade ao caso.

REFERÊNCIAS

1. Cope E, Levy JI. Dislocation of the liver. S Afr Med J 1966;40:366-9.         [  ]

2. Jones WM, Jones CDP. Volvulus of the transverse colon associated with organoaxial volvulus of the stomach. Am J Surg 1972;124:404-6.         [  ]

3. Feins NR, Borger J. Torsion of the right lobe of the liver with partial obstruction of the colon. J Pediatr Surg 1972;7:724-5.         [  ]

4. Miller T, Thompson NW. Intermittent dislocation of the liver. A syndrome associated with volvulus of the transverse colon and stomach and obstructive jaundice. Arch Surg 1977;112:658-62.         [  ]

5. Tate PS. Hepatic torsion and dislocation with hypotension and colonic obstruction. Am Surg 1993;59:455-8.         [  ]

* Trabalho realizado no Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP.
1. Médicos Residentes do Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio Libanês.
2. Médicos Assistentes do Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio Libanês.
3. Médico Chefe da Tomografia Computadorizada do Hospital Sírio Libanês.
4. Professor Titular e Chefe do Instituto de Radiologia (InRad) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Médico Chefe do Serviço de Ultra-Som do Hospital Sírio Libanês.
Endereço para correspondência: Dr. Luiz Eduardo Grasso Filho. Centro de Diagnóstico por Imagem, Hospital Sírio Libanês. Rua Dona Adma Jafet, 91, Cerqueira César. São Paulo, SP, 01308-050.
Aceito para publicação em 24/7/2000.