Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A malformação vascular é uma entidade conhecida há mais de 100 anos, porém sua classificação sempre foi um tanto complexa. Vários autores estudaram e classificaram as angiodisplasias, de acordo com seus aspectos morfológicos, muitas vezes dando origem a várias denominações para um mesmo tipo morfológico da lesão. Somente em 1982, Mulliken e Glowacki introduziram uma classificação mais moderna e simplificada, baseada na característica endotelial do vaso, contendo apenas duas categorias principais: hemangiomas e malformações vasculares propriamente ditas^(1-4).

Os hemangiomas usualmente não estão presentes ao nascimento, aparecem no primeiro mês de vida, e em 95% dos casos sofrem um processo de regressão que pode ser rápido ou prolongar-se até os dez anos de idade. Histologicamente, são caracterizados por hiperplasia endotelial na fase proliferativa, e fibrose, infiltração gordurosa e celularidade diminuída na fase involutiva. Nas malformações, as lesões já estão presentes ao nascimento, crescem proporcionalmente ao desenvolvimento do organismo e não regridem espontaneamente. São coleções de vasos anormais com endotélio preservado, podendo ser subdivididas em arteriais, venosas, linfáticas, ou uma combinação destas^(1,5,6).

Para selecionar o tratamento mais adequado, Jackson et al., em 1993, classificaram as malformações vasculares, segundo a dinâmica circulatória, em lesões de baixo fluxo ou hemodinamicamente inativas (malformações venosas e capilares) e lesões de alto fluxo ou ativas (comunicações arteriovenosas)⁽⁷⁾.

As manifestações clínicas mais freqüentes incluem transtornos estéticos, dor e limitação funcional da área anatômica que se assenta à malformação vascular, particularmente após exercícios ou em dias quentes^(1,5,8,9).

A anamnese e o exame físico são suficientes, na maioria das vezes, para o diagnóstico das malformações vasculares; entretanto, a utilização de exames complementares, como raios-X simples, Doppler ultra-som, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou angiografia por punção direta, possibilitam identificar a extensão da lesão, permitindo um melhor planejamento terapêutico^(10-12).

A angiografia percutânea possibilita a visibilização de "lagos venosos" e eventual opacificação de suas veias de drenagem para o sistema venoso profundo, auxiliando no diagnóstico e planejamento terapêutico. O tratamento das malformações venosas tem sua indicação estética ou funcional, podendo ser realizado por meio de ressecção cirúrgica ou esclerose farmacológica. As lesões que crescem envolvendo músculos, nervos e vasos sanguíneos dificultam as delimitações com os tecidos normais; muitas vezes é impossível a ressecção do tumor sem extirpação da massa muscular, e com freqüência ocorrem grandes perdas sanguíneas, de difícil controle. Em alguns casos pode ser feita a esclerose farmacológica e, após fibrose do tumor, sua ressecção⁽¹³⁾.

Na emboloterapia podem ser usados diversos materiais, como álcool absoluto ou etanol^{(1,3,4,7,13¾20)}, Ethibloc^® (Ethnor, Ethicon)^(1,15,21), micropartículas de polivinil-álcool^(1,20), Gelfoam^® (Spongostam film, Ferrosan, Söborg, Dinamarca)^(1,19), colas cianocrilatos ¾ Hystoacril^® (Braun, Melsungen, Alemanha)⁽¹⁾, espirais de Gianturco^® (Cook Co., Bjaeverskov, Dinamarca)⁽¹⁾, ou associação destes.

O etanol é um agente esclerosante efetivo e causa necrose da parede dos vasos, com rompimento imediato de células vermelhas e subseqüente trombose, levando, posteriormente, à formação de fibrose, que regride gradualmente o tamanho da malformação⁽⁴⁾.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de julho/1997 a dezembro/1999, foram avaliados 12 pacientes com malformações vasculares puramente venosas, de baixo fluxo, em extremidades, provenientes do Ambulatório de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Sete pacientes tinham as lesões em membros superiores, e cinco, em membros inferiores. A idade variou entre 17 e 65 anos (média de 27,6 anos), sendo nove pacientes do sexo feminino e três do sexo masculino. A localização das lesões, sinais e sintomas, tratamentos prévios e o diagnóstico são mostrados na Tabela 1. Oito pacientes tinham suas anomalias desde o nascimento, e em quatro a malformação foi percebida, em um deles, aos 11 anos de idade, em outro aos 13, em outro aos 15, e em outro aos 16 anos de idade. Apenas dois pacientes tinham sido submetidos a tratamento cirúrgico prévio, num total de três ressecções sem sucesso.

Após anamnese e exame clínico minucioso, todos os pacientes foram submetidos a angiografia venosa percutânea para avaliar a extensão da lesão, presença de veias de drenagem para sistema venoso profundo e planejar o tratamento. Excluíram-se os pacientes com sinais angiográficos de acometimento do sistema venoso profundo, mesmo com o uso de garrote, e os casos em que se evidenciou, clinicamente, a existência de comunicações arteriovenosas.

A angiografia foi realizada em aparelho Angioskop-D^® (Siemens, Elema) com subtração digital, após punção direta do local a ser examinado, injetando-se lenta e manualmente solução de contraste Reliev^® 60% (Berlimed, Madrid, Espanha), observando-se opacificação dos espaços venosos, contornos e sistemas de drenagem, conforme mostram as Figuras 1 e 2.

Para a esclerose percutânea procedia-se a assepsia local e um "scalp" 21 era introduzido perpendicularmente à pele, até ser alcançado um "lago venoso", o que era verificado por um bom refluxo de sangue, conforme se vê na Figura 3. Utilizou-se garrote proximal ao local da punção, nos pacientes com drenagem para o sistema venoso profundo, evidenciada previamente pela angiografia. Na seqüência fazia-se a infusão lenta de 1 a 2 ml de xilocaína a 1% sem vasoconstritor e, em seguida, 1 a 3 ml de álcool absoluto, dependendo do tamanho da malformação, pela mesma via de acesso. Ao término, realizava-se enfaixamento levemente compressivo, o paciente permanecia em repouso por 10 a 15 minutos e então era liberado para retornar à sua residência. Todos os pacientes recebiam orientação para cuidados locais e analgesia simples, se necessário.

Foram realizadas múltiplas aplicações de álcool absoluto, num intervalo de 15 a 30 dias, com o objetivo de avaliar os resultados iniciais deste tipo de tratamento.

RESULTADOS

Doze pacientes foram submetidos a tratamento esclerosante com etanol, de suas malformações vasculares venosas, num total de 101 alcoolizações, variando de uma até 32 aplicações por paciente. Dez desses pacientes apresentaram melhora dos sintomas e diminuição do volume da lesão (Figuras 4 e 5).

O número de aplicações, tempo de seguimento, resultados, evolução e complicações são mostrados na Tabela 2.

A quantidade de álcool absoluto utilizada em cada aplicação variou de 1 a 3 ml, sempre com anestesia local, sendo bem tolerada na maioria das vezes. Alguns pacientes referiram gosto etílico na boca, logo após o procedimento.

O seguimento destes pacientes foi de duas semanas a 23 meses.

As complicações imediatas mais relatadas foram ardência durante as aplicações (100% dos pacientes), cessando em 24 horas, e reação inflamatória local discreta, apresentando alívio com analgésicos comuns em todos os casos. Hipercromia no local da punção também foi achado comum (Figura 6).

Seis pacientes suspenderam o tratamento em virtude de melhora importante dos sinais e sintomas. Um deles interrompeu o tratamento após a segunda aplicação, por apresentar complicações como hiperemia do membro superior e linfonodomegalia dolorosa axilar. Outro suspendeu, por intolerância à dor durante a aplicação. Quatro pacientes estão em tratamento, já com melhora significativa dos sintomas e diminuição do volume da anomalia venosa.

Pequenas úlceras de pele no local da alcoolização ocorreram em três pacientes, não ultrapassando 2 cm de diâmetro, tendo em todos os casos resolução espontânea somente com cuidados locais (Figura 7).

Não se observaram recidivas ou agravamento dos sintomas no decorrer do período de acompanhamento.

DISCUSSÃO

As malformações vasculares constituem um desafio no acompanhamento clínico e no seu tratamento. Freqüentemente, as chances de cura com cirurgia são poucas, e ressecções incompletas podem exacerbar os sintomas ou tornar o paciente assintomático ou sintomático durante o seguimento^(4,14).

História de tratamentos prévios e ressecções cirúrgicas sem sucesso é comum. Em nossa casuística, apenas dois pacientes relataram ressecções cirúrgicas anteriores.

A técnica de esclerose por meio de punção percutânea direta, anestesia local e infusão de pequeno volume de etanol apresenta as vantagens de ser um procedimento fácil, simples e rápido, de baixo custo, bem tolerado na maioria dos casos, sem necessidade de internação e com poucas complicações⁽⁴⁾.

Segundo Shireman et al.⁽¹⁸⁾, outra forma de conduzir estas malformações é infundindo maior quantidade de álcool absoluto. As desvantagens deste método são: necessidade de internação, realização de anestesia geral por causa de dor intensa, utilização de analgésicos potentes e corticóides após o efeito da anestesia geral; as chances de complicações como necrose tissular tornam-se maiores, em alguns casos necessitando reparação cirúrgica ou até enxerto de pele. A vantagem está na resolução mais rápida, ao contrário do nosso método, em que anomalias extensas necessitam de várias aplicações de álcool, tornando o tratamento prolongado.

O número de aplicações dependeu do volume, extensão da malformação e da resposta ao tratamento adotado, variando de uma até 32 injeções por paciente.

O álcool atua na parede do vaso causando desidratação e desnaturação protéica, com ativação da cascata de coagulação, levando a trombose e organização fibrótica importante, com oclusão imediata e permanente do vaso^(1,17).

As complicações que podem ocorrer com este tipo de tratamento são: tromboflebite, trombose venosa profunda, úlcera de pele, que pode evoluir para necrose extensa, distúrbios neurológicos como parestesias, que normalmente regridem espontaneamente^(4,21).

Observou-se formação de úlceras de pele menores que 2 cm em três pacientes, que ocorreu pelo extravasamento do etanol para o subcutâneo. A resolução espontânea com cuidados locais ocorreu em todos os casos, num prazo de duas a quatro semanas.

Não houve complicações sistêmicas no seguimento dos casos relatados. Na literatura são descritos casos de elevação dos níveis de álcool no sangue, sem repercussões clínicas, e aumento das taxas sanguíneas de creatino-fosfoquinase após alcoolização de malformações vasculares venosas extensas de membros inferiores, conseqüentes à grande destruição celular causada pelo álcool^(3,20).

CONCLUSÃO

A alcoolização percutânea utilizada de forma ambulatorial é importante opção terapêutica para anomalias vasculares venosas, muitas vezes irressecáveis cirurgicamente, apresentando bons resultados. Na maior parte dos casos, as complicações são discretas e a técnica é bem tolerada pelos pacientes, sendo os efeitos sistêmicos praticamente nulos.

REFERÊNCIAS

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* Trabalho realizado no Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba ¾ Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR.
1. Médicos Cirurgiões do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba ¾ Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
2. Médica Residente do Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba ¾ Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
3. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba ¾ Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Endereço para correspondência: Dr. Marco Antonio Lourenço. Avenida Silva Jardim, 1364, apto. 1204, Rebouças. Curitiba, PR, 80250-200. E-mail: malourenço@onda.com.br
Aceito para publicação em 24/7/2000.