Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A dor no ombro é a segunda causa de queixa de dor no aparelho locomotor, precedida apenas pela dor referida na coluna vertebral. As causas de dor no ombro são várias, mas a maioria delas está relacionada às estruturas situadas entre a articulação glenoumeral e o arco coracoacromial (ACA).

A compressão do manguito rotador (MR) e das bursas adjacentes pelos elementos contidos nesse estreito espaço é a causa mais comum de dor no ombro, a chamada síndrome do impacto (SI).

A radiografia simples (RX) é o primeiro e principal exame para detectar as causas da compressão extrínseca do MR e orientar o ortopedista, conjuntamente com outros dados, na conduta, que pode ser cirúrgica ou conservadora⁽¹⁾.

As causas extrínsecas da SI são devidas às alterações ósseas e/ou ligamentares que causam repetitivos atritos do MR adjacente⁽²⁾. Elas podem ser divididas em primárias e secundárias (Tabela 1).

As causas primárias são decorrentes de anomalias anatômicas congênitas ou adquiridas do ACA, que levam a esforços repetitivos e injúrias, com fadiga do tendão. Essas causas são as mais importantes da dor, degeneração e ruptura do MR. Outros autores⁽³⁾ acham que fatores intrínsecos também são importantes, principalmente em pacientes não-atletas.

Fatores principais

Alterações do acrômio: topografia anterior e lateral (esta é menos importante).

Anatomia do acrômio: tipo 1 - superfície inferior reta e lisa (menos associada à SI) (Figura 1); tipo 2 - superfície inferior curva e lisa, a mais comum, pode ser associada à SI (Figura 2); tipo 3 - ganchoso: é raro e mais associado à SI⁽⁴⁾, pode ser congênito ou adquirido (Figuras 3 e 4); tipo 4 - superfície inferior convexa⁽⁴⁾, que necessita mais estudos para determinar sua importância.

Os tipos de acrômio podem ser diagnosticados pelo RX, incidência em Y, pelos radiologistas, com acertos semelhantes aos da ressonância magnética (RM)⁽⁶⁾.

Alteração congênita: "os" acromial -centro secundário de ossificação que não se funde após idade de 25 anos. São raros (têm incidência de 7%) e devem ser retirados cirurgicamente quando pequenos. Quando grandes, devem ser fixados⁽⁷⁾.

MATERIAIS E MÉTODOS

As incidências que foram utilizadas de rotina no ombro doloroso estão apresentadas na Tabela 2.

A incidência 1 é feita em ântero-posterior (AP), com rotação de 30° do paciente para o lado do ombro examinado. Isto é feito para corrigir a anteversão da glenóide e a retroversão do úmero tangenciando a articulação em AP. É útil no diagnóstico da artrose glenoumeral (Figura 5), luxação superior da cabeça do úmero, alterações ósseas no tubérculo maior, entre as quais, formações de pequenos cistos, erosões ou remodelagem óssea (Figura 6), esclerose ou calcificações irregulares do tubérculo (Figura 7), ou, inclusive, ossificação da inserção tendínea (Figura 8). Outra alteração mais sutil é a osteopenia regional (Figura 6). Essas alterações ósseas indicam lesões crônicas do tendão do MR e quando atritam o osso adjacente apresentam sinais indiretos de tendinose. Outras alterações que podem ser vistas na incidência 1 são corpos livres e calcificações tendíneas ou bursais.

A incidência 2 é realizada com o paciente em AP, com o membro superior neutro (sem rotação), com inclinação caudal de 30° do raio central. É feita com baixa quilovoltagem (Figura 9). É útil para a visibilização de esporão ou osteófito na superfície inferior do acrômio (Figuras 10 e 11).

A incidência 3 é feita na mesma posição e técnica da anterior, com exceção da inclinação cranial do raio central, de 20°. É utilizada para estudo da articulação acromioclavicular, dissociando-a da parte posterior do acrômio (Figura 12). É útil na osteoartrose hipertrófica que estreita o ACA.

A incidência 4 é também chamada de perfil da escápula, incidência em Y, incidência do túnel ou desfiladeiro do supra-espinhoso ("outlet"). É feita com o paciente no "Bucky" mural (ereto), com o ombro a examinar rodado posteriormente em 10°, o suficiente para dissociar o ombro contralateral. O raio central deve incidir no acrômio inclinado caudalmente 20°. É útil para se classificar os tipos de acrômio, sua inclinação, calcificações ou osteófitos no túnel do supra-espinhoso (Figuras 1 a 4). É indispensável para o planejamento cirúrgico, pois dependendo da morfologia e topografia do acrômio, determina-se o quanto ele deve ser ressecado na acromioplastia, a qual pode ser por artroscopia ou aberta.

A incidência 5 (transaxilar) é feita com o paciente em decúbito dorsal, com o filme sobre o ombro e o raio central incidindo na axila. É indicada para casos pós-operatórios de acromioplastia, pois mostra o quanto de acrômio foi retirado, na pesquisa de "os" acromial, fraturas e seqüelas como fragmentos (Figura 13).

Todas essas incidências devem ser feitas com baixa quilovoltagem, alta miliamperagem no "Bucky" e com respiração suspensa.

RESULTADOS

Considera-se o RX simples o primeiro e principal exame para a avaliação do ombro doloroso. É muito útil na SI por compressão extrínseca primária, a causa mais comum de dor no ombro.

Nos casos de pacientes com compressões extrínsecas secundárias por instabilidade glenoumeral e na degeneração primária do tendão, a RM é superior ao RX simples.

As incidências recomendadas são muito úteis, particularmente a incidência 4 (túnel do supra-espinhoso), mas devem ser realizadas com perícia para o diagnóstico⁽⁸⁾ (Figura 14). As outras incidências são fáceis de serem padronizadas.

As medidas do grau de inclinação anterior do acrômio são várias^(9,10), mas se ele está mais próximo, anteriormente, da cabeça umeral e afastado dela, posteriormente, é considerado como acrômio com inclinação positiva e pode levar à SI.

Outra alteração importante é a osteoartrose hipertrófica acromioclavicular. De menos importância é o espaço subcoracóide⁽¹¹⁾.

CONCLUSÃO

As radiografias convencionais são, e bastante, úteis no diagnóstico da dor no ombro, em casos de SI do tipo extrínseco primário.

O ultra-som é muito dependente do aparelho e do examinador. Tem pouca sensibilidade para alterações ósseas. É útil nas lesões tendíneas agudas, em idosos e em pacientes sem condições para realização da RM.

A artrografia mostra-se útil nos casos de pacientes operados do MR em que fragmentos metálicos prejudicam o estudo por RM e tomografia computadorizada (TC). Nos casos de capsulite adesiva ela pode ser utilizada, mas tende a ser substituída pela RM e artro-RM⁽¹³⁾.

A TC tem pouca utilidade, a não ser na pesquisa de fraturas ocultas quando a RM não puder ser realizada.

A RM é importante nas causas intrínsecas de alterações do MR e a artro-RM é útil nos casos de instabilidade glenoumeral (SI tipo extrínseco secundário).

REFERÊNCIAS

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10. Mallon WJ, Brown HR, Vogler JB III, Martinez S. Radiographic and geometric anatomy of the scapula. Clin Orthop 1992;(277):142-54.         [  ]

11. Gerber C, Terrier F, Zehnder R, Ganz R. The subcoracoid space: an anatomic study. Clin Orthop 1987; (215):132-8.         [  ]

12. Tirman PFJ, Bost FW, Garvin GJ, et al. Posterosuperior glenoid impingement of the shoulder: findings at MR imaging and MR arthrography with arthroscopic correlation. Radiology 1994;193:431-6.         [  ]

13. Emig EW, Schweitzer ME, Karasick D, Lubowitz J. Adhesive capsulitis of the shoulder: MR diagnosis. AJR 1995;164:1457-9.         [  ]

* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia do Hospital São Domingos, Uberaba, MG.
1. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital São Domingos.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Celso Montenegro Turtelli. Rua Constituição, 751. Uberaba, MG, 38025-110. E-mail: celso@mednet.com.br
Aceito para publicação em 25/4/2001.