Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A braquiterapia é uma modalidade de tratamento que utiliza a radiação ionizante nos tumores malignos, e, para isso, faz uso de pequenas fontes radioativas seladas posicionadas a uma distância curta em relação ao volume alvo⁽¹⁾. Estas fontes são radioisótopos cujas radiações, ao penetrarem o tecido de interesse, liberam toda ou parte de sua energia in loco, levando à morte as células neoplásicas⁽²⁾.

Em meados de 1980, a braquiterapia por alta taxa de dose ("high dose rate" - HDR) foi desenvolvida como uma alternativa à braquiterapia por baixa taxa de dose ("low dose rate" - LDR). A braquiterapia com HDR, atualmente, está recebendo atenção considerável na maioria dos países⁽³⁾, em virtude de ser uma opção segura e eficiente na administração da dose de radiação no tratamento de tumor maligno em diferentes regiões do corpo⁽¹⁾. Por esse motivo, e por causa da complexidade da técnica de HDR, exige-se que os controles de segurança sejam cada vez mais rigorosos, com a finalidade de garantir a segurança, não somente aos pacientes, mas também aos operadores e demais envolvidos.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o controle de qualidade (CQ) nos serviços de braquiterapia com HDR é fundamental, já que este controle deve garantir a consistência entre a dose clínica prescrita e a dose administrada ao paciente, levando em consideração o volume de interesse, as limitações da dose no tecido sadio, as exposições mínimas ao pessoal envolvido no trabalho e as verificações das dosimetrias e planejamento realizados^(4,5). O CQ permite a detecção e correção oportuna de erros que inviabilizariam um tratamento. Este é um processo contínuo, que deve ser constantemente avaliado para a sua própria otimização. Portanto, deve-se estar alerta às novas mudanças que serão consideradas nos protocolos de garantia de qualidade (GQ).

Diversos protocolos de CQ foram publicados desde o início da utilização da HDR, com a intenção de melhorar a GQ. Esses protocolos servem como guias para o desenvolvimento de um programa de CQ a ser implementado em serviços que fazem uso da HDR.

O trabalho proposto surgiu, inicialmente, da idéia de se avaliar quais eram os tipos de testes considerados importantes pelos programas de CQ de alguns protocolos oficiais internacionais mais utilizados, como o Task Group 40 (TG40)⁽⁶⁾, o Task Group 56 (TG56)⁽¹⁾ e o protocolo ARCAL XXX⁽³⁾, além de publicações sobre o tema. No estudo também foram utilizados alguns protocolos de braquiterapia de alguns serviços de radioterapia locais nacionais e internacionais.

Considerando-se as diferenças entre todos os protocolos analisados, um mais abrangente foi obtido.

Um programa de GQ na braquiterapia por HDR consiste de verificações realizadas periodicamente. Para tal, é necessária a monitoração sistemática de medidas e de procedimentos, visando à qualidade e cuidados apropriados aos pacientes. Esse programa deve ser geral, incluindo os aspectos administrativos, clínicos, físicos e técnicos. Logo, um representante de cada categoria citada deverá fazer parte de uma equipe multidisciplinar que definirá critérios gerais ou padrões da qualidade definida que deverão ser seguidos pela instituição. Esta equipe está ligada ao desenvolvimento e/ou execução de tarefas específicas do programa de GQ, as quais são projetadas para minimizar as incertezas (randômicas ou sistemáticas) provenientes dos erros de instrumentação (falha mecânica ou elétrica) ou de operação (falta de atenção ou má-interpretação dos dados ou funcionamento do equipamento).

O CQ aplicado ao equipamento de HDR é composto por vários tipos de testes, que devem ser realizados periodicamente em todo o equipamento, avaliando seus desempenhos, os quais podem variar em conseqüência a defeitos eletrônicos e/ou falhas mecânicas. Uma disciplina rigorosa deverá nortear a freqüência da realização dos testes.

Como resultado deste trabalho, é apresentado um protocolo a ser aplicado no trabalho de rotina para os equipamentos de HDR, o qual enfatiza a periodicidade e níveis de tolerância para cada um dos tipos de testes.

MATERIAIS E MÉTODOS

O protocolo relatado pela American Association of Physicists in Medicine (AAPM), TG40, é considerado a contribuição mais importante a partir de 1994 e apresenta um programa geral de GQ em radioterapia, que atualiza e agrupa as recomendações mais importantes da publicação TG45⁽⁷⁾.

O protocolo apresentado pela AAPM, TG56, descreve um "programa geral de GQ em radioterapia, especificamente para braquiterapia", que atualiza e agrupa as recomendações mais importantes das diferentes publicações, como o TG41⁽⁸⁾ e o TG40⁽⁶⁾.

O protocolo ARCAL XXX, publicado em 1999, é uma otimização do TG40, o qual proporciona, fundamentalmente, as recomendações para os aspectos físicos da GQ na braquiterapia, que serão normalmente implementadas por profissionais da área de física médica. Embora alguns aspectos clínicos também estejam incluídos nesse protocolo, esses são tratados de maneira superficial, somente para esclarecer certas pautas e atuações.

No presente trabalho também foram utilizados dois protocolos particulares nacionais e quatro internacionais, cujas instituições somente cederam seus dados com a garantia do sigilo quanto às suas identidades.

Foi feita uma intercomparação entre os protocolos oficiais internacionais, quanto aos tipos de testes existentes, e seu resultado foi utilizado numa intercomparação com aqueles protocolos das instituições locais nacionais e internacionais, levando-se em consideração os níveis de tolerância e freqüências dos tipos de testes analisados.

Os testes apresentados pelo TG40, quanto à periodicidade semanal, foram colocados juntamente com os testes diários apresentados pelos outros protocolos, já que os tipos de testes são os mesmos; também os testes apresentados pelo ARCAL XXX, quanto à periodicidade trimestral, foram considerados juntamente com os semestrais apresentados pelos outros protocolos, já que os tipos de testes são os mesmos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados são mostrados em formas de tabelas, as quais poderiam, como sugestão, auxiliar no trabalho de rotina em braquiterapia.

Analisando-se os tipos de testes provenientes dos protocolos oficiais (Tabelas 1, 2 e 3), observou-se que, dos 131 tipos de testes apresentados, seis aparecem somente no TG40, 44 constam somente no TG56 e 17, somente no ARCAL XXX, sendo que sete são comuns ao TG40 e TG56, três ao TG40 e ARCAL XXX, um ao TG56 e ARCAL XXX, um é comum aos três protocolos citados e 52 tipos de testes são apresentados somente pelas instituições consideradas.

As Tabelas 1, 2 e 3 são provenientes de três protocolos oficiais, além de instituições nacionais (N) e de quatro de instituições internacionais (I). Nessas tabelas, as três primeiras colunas apresentam o número dos tipos de testes dos protocolos oficiais, as outras colunas estão relacionadas às instituições estudadas.

A Tabela 4 apresenta os testes exclusivos a cada um dos protocolos oficiais e os comuns a ambos os protocolos, levando-se em conta também a periodicidade.

A Tabela 5 apresenta a intercomparação dos tipos de testes para a HDR, de todos os protocolos das instituições com relação aos oficiais.

Como resultado da fusão dos tipos de testes apresentados nos protocolos estudados, protocolos podem ser obtidos das Tabelas 1, 2 e 3, respectivamente para as freqüências diárias, semanais, semestrais, trimestrais e anuais, os quais poderiam auxiliar o trabalho de rotina na braquiterapia por HDR.

A princípio sugere-se que todos os testes apresentados nas tabelas, para as diferentes freqüências, sejam realizados pelas instituições. Entretanto, sabe-se que nem todas têm disponibilidade de todos os equipamentos e materiais necessários para suas realizações, mas, pelo menos, devem ser feitos aqueles testes básicos, os quais, em geral, apresentam freqüências maiores de uso.

Das análises feitas dos protocolos internacionais utilizados como padrões, os resultados dos testes diários, semestrais e anuais estão apresentados na Tabela 4.

Quanto às instituições estudadas e à periodicidade dos testes, os resultados são mostrados na Tabela 5.

CONCLUSÕES

Quanto aos protocolos oficiais

Das análises feitas dos protocolos oficiais, observou-se que o protocolo TG56 é mais completo que o TG40 e o ARCAL XXX. Percebe-se que, neste último, há uma preocupação maior com os testes referentes à teleterapia.

Quanto às instituições

As instituições analisadas se basearam, em geral, no TG56 para elaborar seus próprios protocolos. Estes últimos também demonstraram ter uma concordância com os outros já citados.

Das análises dos protocolos particulares, notou-se a inexistência quanto aos tipos de testes anuais, o que pode ser explicado pelo aparecimento destes nas freqüências trimestral e semestral.

De modo geral, as instituições estudadas desenvolveram um CQ de acordo com a sua disponibilidade de instrumentação, de pessoal e de tempo.

Quanto ao controle de qualidade

Para se implementar um programa adequado de GQ, os recursos financeiros e uma administração eficiente são imprescindíveis para se ter os equipamentos e materiais necessários, além de um grupo adequadamente capacitado.

É necessário que todos os serviços de braquiterapia implementem os tipos de testes de CQ básicos e indispensáveis para seu equipamento, garantindo, desse modo, um tratamento adequado a seus pacientes e segurança ao pessoal técnico envolvido.

Agradecimentos

À Capes, pelo suporte financeiro, e às instituições que cederam suas informações.

REFERÊNCIAS

1. Nath R, Anderson LL, Meli JA, Olch AJ, Stitt JA, Williamson JF. Code of practice for brachytherapy physics: report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 56. American Association of Physicysts in Medicine. Med Phys 1997; 24:1557-98.         [  ]

2. Fletcher GH. Textbook of radiotherapy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1974.         [  ]

3. Aguire JF, Laguardía AR, Brunetto AP, Zúñiga M, Gutt HF, Calderón AT. Aspectos físicos de la garantía de calidad en radioterapia. Viena: Organismo Internacional de Energía Atómica, 2000.         [  ]

4. World Health Organization. Quality assurance in radiotherapy. Génève: WHO, 1988.         [  ]

5. Starkschall G, Horton J. Quality assurance in radiotherapy physics. Madison, Wisc.: 1991.         [  ]

6. Kutcher GJ, Coia L, Gillin M, et al. Comprehensive QA for radiation oncology: report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 40. Med Phys 1994;21:581-618.         [  ]

7. Kubo HD, Glasgow GP, Pethel TD, Thomadsen BR, Williamson JF. High dose rate brachytherapy treatment delivery: report of the AAPM Radiation Therapy Committee Task Group No. 59. Med Phys 1998;25:375-403.         [  ]

8. Glasgow GP, Bourland JD, Grigsby PW, Mely JA, Weaver KA. Remote afterloading technology. Report of Task Group 41. New York: American Institute of Physics, 1993.         [  ]

9. International Commission on Radiation Units and Measurements. Determination of absorbed dose in a patient irradiated by beams of X or gamma rays in radiotherapy procedures. Washington, USA: ICRU 24, 1976.         [  ]

* Trabalho realizado no Departamento de Física e Matemática da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto (FFCLRP) da Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, SP.
1. Departamento de Física e Matemática da FFCLRP-USP.
2. Departamento de Radioterapia, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Peru.
3. Setor de Física Médica do CEB-Unicamp e Setor de Radioterapia do CAISM-Unicamp, Campinas, SP.
Endereço para correspondência: Dra. Adelaide de Almeida. Departamento de Física e Matemática, FFCLRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900. Ribeirão Preto, SP, 14040-901.
Aceito para publicação em 12/4/2001.