Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a causa mais comum de hiperandrogenismo na mulher adulta e, em sua forma clássica, é caracterizada por irregularidade menstrual, hirsutismo, obesidade, níveis plasmáticos elevados dos androgênios e do hormônio luteotrófico e ovários policísticos (OP) ao ultra-som⁽¹⁾. Nos últimos anos vem aumentando muito o interesse na SOP, porque essas mulheres podem apresentar infertilidade e importante morbidade, principalmente por estar associado com um maior risco de desenvolver doença cardiovascular e diabetes mellitus^(1,2).

A SOP pode ser bem mais comum na adolescência do que se imagina. As alterações hormonais e/ou mudanças morfológicas ovarianas parecem começar ainda na infância^(3-5), e o aumento dos níveis do fator de crescimento semelhante à insulina I (IGF-I) e da insulina durante a puberdade pode estar relacionado com o aumento da prevalência da SOP nesta fase^(6-8). Entretanto, os relatos da literatura sobre o desenvolvimento normal dos ovários na infância, por meio da ultra-sonografia (US), são limitados e não costumam descrever em detalhes as alterações morfológicas que ocorrem durante a puberdade^(9-11). Além disso, na prática diária não existem critérios bem estabelecidos para descrever a estrutura ovariana. Os termos "ovários microcísticos, micropolicísticos e policísticos" são comumente usados, mas de maneira confusa, sempre que se encontram cistos periféricos ao ultra-som.

Este estudo tem como objetivo descrever a prevalência de OPs durante o desenvolvimento puberal normal.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo e de corte transversal, que foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Foram selecionadas 140 meninas pré e pós-puberais saudáveis, entre dois e 18 anos incompletos, encaminhadas ao ambulatório de endocrinologia pelo serviço de ginecologia infanto-puberal para participarem deste estudo. Foram excluídos os casos com desordens puberais ou endócrinas, irregularidade menstrual - definida como ciclo < 21 ou > 40 dias -, doenças crônicas, uso de pílula anticoncepcional ou outras drogas. Foram avaliados os estádios puberais de Tanner, a idade da menarca e o ciclo menstrual, a estatura, o peso e o índice de massa corporal (IMC = kg/m²). Foi considerado como sinal clínico de puberdade a presença de mamas - estádio de Tanner II em diante.

A US pélvica foi realizada e interpretada sempre por um dos autores, através do método convencional com bexiga repleta, obtida após a administração oral de fluidos e retenção urinária voluntária. Foram utilizados os seguintes equipamentos ultra-sonográficos de alta resolução em tempo real: Logic 500 GE com sonda de 3,5 MHz e Hitachi modelo EUB 305 com transdutor de 3,5 ou 5,0 MHz. O volume ovariano (VO) foi calculado por meio da fórmula do elipsóide:

V = L × AP × T × 0,5233

onde: V = volume; L = diâmetro longitudinal; AP = diâmetro ântero-posterior e T = diâmetro transversal.

A estrutura ovariana foi dividida em cinco classes, como se vê no Quadro 1. A classificação aqui proposta é baseada no número de cistos, volume dos folículos e estroma ovariano, sendo uma modificação de outras já relatadas previamente^(9-11). A medida e a classe de cada ovário foram consideradas separadamente, devido às variações existentes entre volume, número e diâmetro dos folículos por par de ovário. Os ovários com macrocistos (cistos > 20 mm) foram excluídos para a avaliação da média do VO.

Para a análise estatística foram utilizados os testes paramétrico Anova e não-paramétrico qui-quadrado (c²) com correção de Yates, quando indicado. Os resultados foram expressos em média ± desvio padrão (SD), adotando-se o nível de significância de 95%, onde p < 0,05.

RESULTADOS

A US pélvica foi realizada em 140 meninas, sendo 57 em estádio de Tanner I (6,95 ± 1,97 anos; IMC = 16,98 ± 2,64), 35 em estádio de Tanner II-III (10,41 ± 1,28 anos; IMC = 18,15 ± 3,10) e 48 em estádio de Tanner IV-V (13,10 ± 2,01 anos; IMC = 20,93 ± 5,24). No grupo puberal a menarca ocorreu em 31 meninas (11,8 ± 1,4 anos), sendo a US realizada no primeiro ano da menarca em 12 e após um a cinco anos em 19 casos.

Foi observado aumento significativo do VO com o avanço dos estádios puberais (Tanner I = 0,9 ± 0,5 cm³, Tanner II-III = 2,2 ± 1,3 cm³ e Tanner IV-V = 4,8 ± 2,2 cm³; p < 0,001) (Figura 1). A distribuição das classes ovarianas variou de acordo com o estádio puberal (p < 0,005) (Figura 2). Em 95% dos casos a classe ovariana foi a mesma por par de ovários. Em 11 casos um dos ovários não foi visibilizado (4%), mais comumente o esquerdo (9/11).

A estrutura policística (classe 4) (Figura 3) foi encontrada em 11 pacientes, sendo dois casos (4%) no estádio pré-puberal e nove casos (11%) no estádio pós-puberal, mas somente após os oito anos de idade. As principais características clínicas dos casos com OPs são mostradas na Tabela 1. O VO foi aumentado (> 2 SD) para o estádio puberal em apenas três casos (Figura 4).

DISCUSSÃO

As mudanças morfológicas nos ovários das pacientes com SOP podem ser consideradas como um exagero daquelas que ocorrem na puberdade normal⁽⁷⁾. Em estudo prévio descrevemos que a estrutura ovariana depende da maturidade biológica, isto é, varia de acordo com a idade e o estádio puberal. O ovário normal passa por várias fases de desenvolvimento e assume, transitoriamente, os aspectos homogêneo, microcístico, multicístico e folicular, sugerindo que o número de cistos aumenta à medida que ocorre o avanço puberal. O ovário homogêneo é típico do estádio pré-puberal, sendo de aspecto sólido em apenas 11% dos casos. Com o início da puberdade, os ovários homogêneos não são mais visibilizados e ocorre uma mudança na estrutura, com predomínio dos microcistos e multicistos. Os folículos dominantes ou pré-ovulatórios são observados principalmente próximo à menarca, quando a maturação sexual é mais avançada⁽¹²⁾. Os multicistos parecem ocorrer como uma resposta normal da maturação ovariana, antes da seleção do folículo dominante, e o diâmetro máximo dos folículos aumenta com a progressão da puberdade^{(3, 11-15)}. Assim que o padrão adulto de secreção hormonal é atingido, a resposta ovariana às gonadotrofinas torna-se bastante reduzida e, então, os multicistos desaparecem^(15,16). Possivelmente, neste momento, os ovários reassumem o aspecto normal, isto é, a estrutura homogênea⁽¹⁷⁾.

Como descrito, o ovário passa por várias fases de desenvolvimento, que são dependentes do estímulo das gonadotrofinas. Mesmo assim, os OPs estão presentes em poucos casos na infância, quando a concentração de gonadotrofinas é baixa. Bridges et al. encontraram prevalência de OPs que aumentou de 6% para 26% dos seis aos 15 anos⁽³⁾, enquanto nossos achados são de 4% nas meninas pré-puberais e de 11% nas pós-puberais.

Nem sempre os critérios ultra-sonográficos utilizados para o diagnóstico da SOP são os mesmos. Stein e Leventhal descreveram a SOP, enfatizando a presença de ovários grandes bilateralmente, com múltiplos cistos de 3-7 mm em mulheres com amenorréia secundária, hirsutismo e obesidade⁽¹⁸⁾. Em nossa casuística, a obesidade foi observada em apenas um dos 11 casos. Devemos lembrar que crianças e adolescentes obesos têm maior propensão de ser obesos quando adultos e que o excesso de peso na infância está associado à SOP⁽¹⁹⁾.

Outra definição ultra-sonográfica amplamente utilizada e a escolhida em nosso estudo é a descrita por Adams et al., que definem como OP a presença de dez ou mais cistos de 2-8 mm de diâmetro envoltos por aumento do estroma⁽²⁰⁾. Vem sendo também utilizada a classificação de Nobels et al. para ovários multicísticos quando, apesar da presença de dez ou mais cistos, o estroma não está aumentado⁽⁷⁾. Parece que a diferenciação entre ovários multicísticos e policísticos tem alguma importância clínica, como demonstrado por Hohleuwerger et al., que consideram a presença dessas estruturas como dois extremos das alterações anatômicas e de um amplo espectro clínico e hormonal presentes na SOP⁽²¹⁾. Entretanto, em estudo posterior e ainda em vias de publicação, esses autores encontraram a estrutura multicística em 47% das mulheres normais, indicando que o número de cistos é um parâmetro de baixa especificidade para o diagnóstico da SOP. Este fato também é reforçado por outros estudos, que demonstram que os ovários multicísticos são comuns tanto em adolescentes normais⁽¹²⁾ como naquelas com irregularidade menstrual⁽²²⁾.

Alguns autores consideram a análise do VO maior que 9-10 cm³ importante para o diagnóstico de SOP, tanto em adolescentes quanto na mulher adulta^(1,6,23). Segundo Avvad, a estrutura policística e o aumento do VO são achados ultra-sonográficos comuns em adolescentes com irregularidade menstrual nos três primeiros anos, naquelas com irregularidade menstrual persistente e nas com SOP⁽²²⁾.

No presente estudo, a maioria das pacientes com OPs ainda não havia menstruado e as duas pacientes com história de menarca (casos 10 e 11) apresentavam ciclos regulares e volumes normais (< 9 cm³), ao passo que somente três casos apresentaram pelo menos um ovário com volume aumentado para o estádio puberal. Alguns autores consideram que o VO é relacionado com o grau da hiperplasia do estroma^(1,24), e como o estroma é o principal local da produção dos androgênios, Hohleuwerger et al. acreditam que o aumento da ecogenicidade do estroma é o parâmetro ultra-sonográfico mais específico para a classificação de OP⁽²¹⁾. Na infância, o VO apresenta um crescimento contínuo^(10-13), por isso consideramos que a utilização do volume como critério para a definição de OP pode ser de difícil interpretação durante este período e preferimos definir em relação à ecogenicidade do estroma.

Em resumo, OPs podem ser encontrados em meninas e adolescentes com desenvolvimento puberal normal, embora não seja achado ultra-sonográfico muito comum. Na infância o ovário apresenta crescimento contínuo e progressivo, logo a utilização do volume como critério diagnóstico pode ser de difícil interpretação e a avaliação da ecogenicidade do estroma torna-se o principal parâmetro para a classificação ultra-sonográfica de OPs. Como a SOP geralmente se desenvolve na adolescência e ainda não é claro se a aparência policística ao ultra-som reverte ao normal, então essas meninas devem ser acompanhadas para se afastar uma provável evolução para a SOP.

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* Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) e no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.
1. Doutora em Endocrinologia e Professora Visitante do HUPE-UERJ.
2. Professora Assistente de Radiologia do HUPE-UERJ.
3. Professora Assistente de Ginecologia do HUPE-UERJ.
4. Professora Adjunta de Endocrinologia do HUPE-UERJ.
5. Professora Adjunta de Endocrinologia do HUCFF-UFRJ.
Endereço para correspondência: Dra. Rosimere J. Teixeira. Rua Silva Rabelo, 10, sala 307, Meier. Rio de Janeiro, RJ, 20735-080. E-mail: rosijt@fst.com.br
Aceito para publicação em 16/5/2001.