Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Nas doenças do assoalho pélvico feminino incluem-se os prolapsos genitais, as incontinências urinária e fecal, a obstipação intestinal e os distúrbios da defecação. Esses distúrbios apresentam grande impacto social. A incontinência urinária feminina, isoladamente, acomete dez milhões de mulheres norte-americanas, a um custo anual de dez bilhões de dólares⁽¹⁾.

O assoalho pélvico feminino é dividido em três compartimentos: anterior (bexiga e uretra), médio (vagina) e posterior (reto). Pela proximidade dos compartimentos, os efeitos da fraqueza do assoalho pélvico podem não ser localizados ou ser restritos a um órgão ou compartimento particular. A dificuldade em identificar todas as falhas na integridade do assoalho pélvico podem levar a um tratamento cirúrgico incompleto, ocasionando persistência ou recorrência de sintomas como o prolapso⁽²⁾.

Ele é composto de elementos ósseos, musculares e ligamentares, responsáveis pela sustentação dos referidos órgãos⁽²⁾.

Dentre os componentes de suporte do assoalho, destacam-se as fáscias pélvicas, o diafragma pélvico e o diafragma urogenital. O principal componente do diafragma pélvico é o músculo levantador do ânus. Este músculo, facilmente identificado nos estudos por ressonância magnética (RM), divide-se nos músculos coccígeo, iliococcígeo, pubococcígeo e puborretal. O músculo pubococcígeo seria melhor denominado de músculo pubovisceral, pois prende-se ao púbis e circunda em forma de arco os colos distais dos órgãos que se exteriorizam no períneo; ao circundar a bexiga, é denominado de músculo pubovesical; a uretra, de músculo pubouretral; a vagina, de músculo pubovaginal; e o reto, de músculo puborretal. O diafragma urogenital, ou espaço perineal profundo, é caracterizado pelo músculo transverso profundo do períneo⁽³⁾.

Os ligamentos mais importantes na fixação dos órgãos pélvicos são o pubocervical, o cardinal, o pubovesical, o uterossacral e o pubouretral. Destes, os responsáveis pela sustentação do colo vesical e da uretra proximal são, respectivamente, o pubovesical e o pubouretral⁽³⁾.

Estudos anteriores caracterizaram diversos elementos estruturais do assoalho pélvico através de técnicas de RM^(2-8), mas não demonstraram a consistência e a reprodutibilidade dos achados pela comparação entre observadores independentes. Como as estruturas em questão apresentam dimensões reduzidas e limites tênues, considerou-se importante caracterizar a freqüência de identificação dessas estruturas juntamente com a reprodutibilidade dos achados entre observadores independentes.

Os objetivos do presente estudo foram: determinar a freqüência de identificação das estruturas músculo-ligamentares do assoalho pélvico por meio de exames de RM e avaliar o índice de concordância entre os observadores.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foi realizado estudo prospectivo em 20 mulheres voluntárias assintomáticas, com idade entre 20 e 80 anos (média de 50 anos), no período de fevereiro de 2000 a fevereiro de 2001, no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Os exames foram realizados em aparelho Philips ACS-NT, com campo magnético operando a 1,5 T, gradiente de 15 mT. Foram efetuadas seqüências com técnica turbo spin-eco (TSE), com imagens ponderadas em T1 e T2 nos planos axial e sagital, adotando-se os seguintes parâmetros:

¾ axial T1: TR = 400 ms; TE = 14 ms; matriz 256/512; FOV = 370 mm (RFOV = 80%); 20 cortes de 3,0 mm de espessura; NSA = 2;

¾ axial T2: TR = 5.051 ms; TE = 120 ms; matriz 256/512; FOV = 370 mm (RFOV = 100%); fator turbo = 13; 20 cortes de 3,0 mm de espessura e 0,3 mm de espaçamento; NSA = 2;

¾ sagital T2: TR = 2.800 ms; TE = 90 ms; matriz 256/512; FOV = 380 mm (RFOV = 80%); fator turbo = 17; 15 cortes de 6,0 mm de espessura e 0,6 mm de espaçamento; NSA = 2;

¾ sagital T2: TR = 2.000 ms; TE = 250 ms; matriz 256/512; FOV = 300 mm (RFOV = 75%); fator turbo = 60; um corte de 15,0 mm em aquisição repetida seis vezes, sem e com esforço (manobra de Valsalva com esforço máximo de cada paciente); NSA = 1.

Os exames foram avaliados por dois observadores independentes, que procuraram identificar os músculos levantador do ânus (músculos coccígeo, pubococcígeo, iliococcígeo e puborretal), obturador interno e compressor da uretra, e os ligamentos pubovesical e pubouretral. Os resultados foram então comparados e analisados, medindo-se a freqüência de identificação das estruturas anatômicas por observador e os índices de concordância entre os observadores (teste kappa ¾ k).

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da EPM/Unifesp.

RESULTADOS

A freqüência de identificação das estruturas variou de 50% a 100%, sendo pouco inferior para os ligamentos, quando comparada àquela dos músculos (Tabela 1 e Figuras 1 a 6).

A concordância interobservadores na caracterização das estruturas músculo-ligamentares foi: para os músculos levantador do ânus e obturador interno, k= 1; músculo pubococcígeo, k= 0,62; músculo iliococcígeo, k= 0,86; músculo puborretal, k= 0,27; músculo coccígeo, k= 0; músculo compressor da uretra, k= 1; e para o ligamento pubovesical, k= 0,50; e ligamento pubouretral, k= 0,58.

A concordância interobservadores foi considerada excelente na caracterização dos músculos levantador do ânus, iliococcígeo, obturador interno e compressor da uretra. Houve boa concordância em relação ao músculo pubococcígeo e em relação aos ligamentos pubovesical e pubouretral. A concordância interobservadores foi considerada marginal para os músculos puborretal e coccígeo⁽⁹⁾ (Quadro 1).

DISCUSSÃO

A pesquisa da fisiologia do assoalho pélvico por métodos de imagem esteve abandonada por muito tempo devido a limitações tecnológicas. Antes do advento da RM, a incontinência urinária de esforço era estudada por meio de avaliação urodinâmica, associada a uretrocistografia miccional ou ultra-sonografia transretal ou translabial. As vantagens dessas técnicas incluíam a facilidade de realização e o baixo custo^(8,10-12).

Em relação ao prolapso genital, foram utilizadas a defecografia (isolada ou associada a cistografia), a contrastação da vagina e do intestino delgado e até a peritoniografia, para identificar locais de prolapso pélvico. Todavia, nenhuma dessas técnicas permite uma visão global da pelve, porque não caracterizam o útero e a musculatura, particularmente o músculo levantador do ânus. Além disso, essas técnicas são relativamente invasivas, desconfortáveis e podem envolver dose relativamente alta de radiação ionizante⁽²⁾.

O estudo de imagem por RM tem a vantagem da aquisição rápida da imagem em múltiplos planos. Fornece imagens simultâneas de todas as vísceras pélvicas, o que permite avaliar a posição relativa dessas vísceras em situações de repouso e esforço. A alta resolução espacial e de contraste permite a identificação de pequenas estruturas de suporte e sustentação⁽⁸⁾. Possui, ainda, como características, a rapidez na sua realização, o conforto para a paciente e a ausência de radiação ionizante.

Estudos iniciais de RM do assoalho pélvico em peças de cadáveres permitiram estabelecer a identificação detalhada das estruturas anatômicas⁽⁵⁾, sendo seguidos por estudos clínicos dirigidos para o entendimento da incontinência urinária de esforço e dos prolapsos genitais^(2,4,7,8).

Em concordância com trabalhos prévios, a seqüência que melhor demonstrou as estruturas anatômicas no presente estudo foi a seqüência TSE ponderada em T2, no plano axial.

De modo geral, os músculos foram identificados com freqüência superior (³ 75%) àquela dos ligamentos. Isto pode ser explicado pelas maiores dimensões dos músculos e pelo maior contraste entre a intensidade de sinal destes e da gordura adjacente. Os ligamentos só foram visibilizados nos planos axiais, mais facilmente na ponderação T2.

Para a maior parte das estruturas a concordância interobservadores foi considerada excelente ou boa. Isto indica que a avaliação das estruturas músculo-ligamentares do assoalho pélvico por RM é um método de alta reprodutibilidade. Assim, estudos futuros da anatomia e fisiologia do assoalho pélvico feminino por RM poderão ser baseados na interpretação de imagens em consenso, sem que haja falseamento do resultado devido a variações significativas entre os observadores nas taxas de identificação. Além disso, a alta reprodutibilidade do método estimula radiologistas de diversas instituições a aplicá-lo na sua prática clínica.

REFERÊNCIAS

1. Hu TW. Impact of urinary incontinence on health-care costs. J Am Geriatr Soc 1990;38:292¾5.         [  ]

2. Healy JC, Halligan S, Reznek RH, Watson S, Phillips RKS, Armstrong P. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology 1997;203:77¾81.         [  ]

3. Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic floor imaging. Radiology 2001;218:621¾41.         [  ]

4. Ozasa H, Mori T, Togashi K. Study of uterine prolapse by magnetic resonance imaging: topographical changes involving the levator ani muscle and the vagina. Gynecol Obstet Invest 1992;34: 43¾8.         [  ]

5. Strohbehn K, Ellis JH, Strohbehn JA, DeLancey JOL. Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet Gynecol 1996;87:277¾85.         [  ]

6. Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. MR-based three-dimensional modeling of the normal pelvic floor in women: quantification of muscle mass. AJR 2000;174:657¾60.         [  ]

7. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Dynamic MR imaging of pelvic organ prolapse: spectrum of abnormalities. RadioGraphics 2000;20:1567¾82.         [  ]

8. Fielding JR, Griffiths DJ, Versi E, Mulkern RV, Lee MLT, Jolesz FA. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sitting positions. AJR 1998;171:1607¾10.         [  ]

9. Rosner BA. Fundamentals of biostatistics. 4th ed. Belmont, CA: Duxbury Press, 1995:426.         [  ]

10. Benson JT, Summers JE, Pittman JS. Definition of normal female pelvic floor anatomy using ultrasonographic techniques. J Clin Ultrasound 1991;19:275¾82.         [  ]

11. Chang H, Chang S, Kuo H, Tsai T. Transrectal sonographic cystouretrography: studies in stress urinary incontinence. Urology 1990;36:488¾92.         [  ]

12. Gordon D, Pearce M, Norton P, Stanton SL. Comparison of ultrasound and lateral chain urethrocystography in the determination of bladder neck descent. Am J Obstet Gynecol 1989;160:182¾5.         [  ]

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem (DDI) da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp), São Paulo, SP.
1. Pós-graduanda do DDI-EPM/Unifesp.
2. Radiologista do DDI-EPM/Unifesp.
3. Residente do DDI-EPM/Unifesp.
4. Chefe do Setor de Urorradiologia do DDI-EPM/Unifesp.
5. Professor Adjunto, Chefe da Pós-graduação do DDI-EPM/Unifesp.
6. Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia da EPM/Unifesp.
7. Professor Visitante, Chefe do Setor de Radiologia do Sistema Digestório do DDI-EPM/Unifesp.
8. Professor Adjunto, Chefe do DDI-EPM/Unifesp.
Endereço para correspondência: Dra. Maria Rita L. Bezerra. Rua Guiratinga, 1122/93B. São Paulo, SP, 04141-001. E-mail: mrcfc@ig.com.br
Recebido para publicação em 1/8/2001. Aceito, após revisão, em 24/8/2001.