Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

INTRODUÇÃO

Atualmente, a substituição de um órgão irremediavelmente doente é prática clínica diária; entretanto, o conhecimento imunológico ainda é incompleto e muitos órgãos são perdidos por causa de rejeição⁽¹⁾.

De acordo com a clínica e o período de aparecimento, as rejeições são classificadas como hiperagudas, agudas e crônicas. Essas rejeições levam a um declínio da função renal e necessitam de intervenção rápida para se evitar a perda do enxerto⁽¹⁾.

Existem dois tipos principais de rejeição: a aguda ou vascular, e a celular. Em boa parte dos casos, a rejeição aguda é grave, de ocorrência precoce e evolui para perda do enxerto. Em contraste, a celular é normalmente comum e se manifesta nas primeiras semanas ou meses⁽²⁾.

Contudo, existem métodos utilizados para minimizar a rejeição pós-operatória, como o uso de algumas drogas e radiação. Essas drogas são chamadas imunossupressores. Dentre estas, são comumente utilizadas a azatioprina, a prednisolona e a ciclosporina. Mais recentemente, vem sendo observado o uso do OKT3, um anticorpo monoclonal anti-CD3, que tem sido associado à reversão efetiva da rejeição de transplantes renais^(3¾6).

Apesar dos benefícios, existem inúmeros efeitos colaterais causados pelos imunossupressores, como, por exemplo, a nefrotoxicidade^(7,8).

Sabemos que a utilização da medicina nuclear na avaliação do trato genitourinário confunde-se com as primeiras aplicações de radionuclídios. Assim, vem demonstrando ser um excelente método para o diagnóstico de rejeição renal. O potencial dos métodos nucleares para a detecção de alterações clínicas na estrutura anatômica, fisiológica e bioquímica é praticamente ilimitado^(7,9¾11).

A maioria dos laboratórios de medicina nuclear utiliza o ácido dietilenotriaminopentacético marcado com tecnécio-99m (^99mTc-DTPA), adquirindo imagens do enxerto, durante 30 minutos. Sua utilização não é aleatória, visto que este composto é quase integralmente filtrado pelos rins (98% de filtração), sem nenhuma reabsorção ou secreção tubular, oferecendo, assim, informações relevantes na avaliação da função glomerular⁽⁹⁾.

CASUÍSTICA, MATERIAL E MÉTODOS

Foram avaliadas 142 cintilografias renais de 68 pacientes pós-transplantados, realizadas no Serviço de Medicina Nuclear do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, no período compreendido entre maio de 1989 e dezembro de 1999. Os exames foram realizados entre 24 e 48 horas após a cirurgia e, posteriormente, nos casos em que houve suspeita clínica de rejeição ao enxerto ou necrose tubular aguda.

Foram considerados os achados clínicos obtidos da requisição do exame cintilográfico ou das informações obtidas da análise dos prontuários. Os seguintes parâmetros foram utilizados para o diagnóstico clínico: a) disfunção do enxerto renal, caracterizada por elevados índices plasmáticos de creatinina (> 2,0 mg/dl) e função retardada do enxerto; b) febre; c) desconforto na região do transplante; d) oligúria; e) variações da pressão arterial.

Os pacientes que não retornaram ao hospital para o acompanhamento clínico pós-cirúrgico foram excluídos. As cintilografias selecionadas mostravam casos de rejeição aguda (RA), nefropatias crônicas (NC), processos de necrose tubular aguda (NTA), trombose, ou, ainda, aspectos considerados normais para um rim transplantado. O grupo de estudo final foi composto de 55 pacientes, perfazendo um total de 127 exames.

A confirmação dos casos foi obtida pela evolução clínica e/ou achados histopatológicos.

Os exames foram realizados em dois tipos de gama câmara: a câmara de cintilação planar tipo Anger, marca Ohio-Nuclear, Sigma 410, acoplada a computador Alfa Nuclear S.A.I. yC, e a gama câmara Diacan, acoplada a computador Siemens. A descrição de dois tipos de câmaras cintilográficas foi feita por se tratar de estudo retrospectivo; assim sendo, a câmara foi substituída no decorrer dos anos.

Foi utilizado um protocolo de estudo para a análise dos pacientes, em que foram ressaltados os achados cintilográficos correlacionados com a clínica.

Alguns parâmetros relacionados à imunossupressão utilizada pelos receptores e às complicações ocorridas após a cirurgia foram analisados. Os diferentes tipos de identidades imunológicas também foram considerados.

Os pacientes foram divididos em grupos, de acordo com o tipo de imunossupressão administrada: grupo I ¾ esquema tríplice; grupo II ¾ esquema duplo.

No esquema tríplice de imunossupressão são administrados, concomitantemente, 2 mg/kg de azatioprina, 0,5 mg/kg de prednisolona e 8 mg/kg de ciclosporina, e no esquema duplo de imunossupressão são administrados 3 mg/kg de azatioprina e 1 mg/kg de prednisolona.

RESULTADOS

Na Tabela 1 são mostrados a relação dos casos estudados com as respectivas identidades imunológicas, a imunossupressão utilizada, as complicações pós-operatórias e os resultados cintilográficos do transplante.

As complicações pós-operatórias foram divididas em NTA, NC, RA, trombose, nefrotoxicidade e síndrome hemolítica urêmica (SHU). Em 16 casos foi diagnosticada NTA, confirmada pela cintilografia renal e, posteriormente, pela histopatologia. Destes pacientes, 87,5% (14 pacientes) eram receptores de enxertos provenientes de cadáveres. Foram também observados sete casos de NC, além de 19 casos de RA e um caso de trombose. Um paciente com SHU e cinco com nefrotoxicidade foram detectados, sendo que todos eles faziam uso do esquema tríplice de imunossupressão.

Os padrões normais da cintilografia renal com ^99mTc-DTPA, após o transplante, são mostrados na Figura 1 (caso 6). Na Figura 2 (caso 52) é mostrado um caso de NTA diagnosticado por cintilografia renal feita com ^99mTc-DTPA. Um caso de rejeição é mostrado na Figura 3 (caso 36).

Dos 55 pacientes estudados, 36 tiveram boa aceitação ao enxerto. Foram incluídos, nesta classificação, não apenas aqueles que não tiveram complicações no pós-operatório, como também os pacientes que se recuperaram das complicações. Na Tabela 2 estão relacionadas as identidades imunológicas dos pacientes, assim como a evolução dos transplantes. Observamos que os pacientes antígenos leucocitários humanos ("human leukocyte antigen" ¾ HLA) idênticos tiveram as melhores evoluções (85,7% dos casos).

O grupo I (esquema tríplice) consistiu de 51 pacientes. Destes, 16 tiveram RA; três, NC; 12, NTA; um, trombose; e um, SHU. Em nosso estudo, apenas os pacientes que utilizaram o esquema tríplice de imunossupressão desenvolveram nefrotoxicidade (cinco pacientes). Destes, em três casos a nefrotoxicidade foi conseqüente à ciclosporina (60% dos casos). Com a utilização deste esquema de imunossupressão, observamos a aceitação do enxerto em 35 pacientes.

O grupo II (esquema duplo) foi formado por quatro pacientes, em que apenas um caso de RA foi observado. Os demais pacientes não tiveram complicações pós-operatórias, não sendo necessária a administração do esquema tríplice de imunossupressão. Embora um dos pacientes tenha cursado com quadro de RA, este foi revertido com a utilização apenas do esquema duplo de imunossupressão.

O estudo cintilográfico apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 94,4%, precisão de 98,2%, valor preditivo positivo de 97,4% e valor preditivo negativo de 100%.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Verificamos 18 dos 55 pacientes estudados sem complicações no pós-operatório. É descrito, na literatura, que cerca de 25% dos pacientes transplantados geralmente não desenvolvem complicações no enxerto. Mesmo na presença de um novo órgão, os receptores poderão ter aceitação total do enxerto sem disfunções renais, principalmente naqueles com fatores predisponentes para hipertensão, diabete e doenças arteriais coronarianas⁽⁷⁾.

Os três primeiros meses após o transplante são os mais críticos no que se refere ao aparecimento de sinais locais e mudanças histopatológicas distintas, assim como quanto ao prognóstico de sobrevida e restabelecimento normal das funções do enxerto^(12,13).

Por convenção, a RA é descrita como a resposta imunológica ao transplante, que normalmente ocorre entre a primeira semana e os três primeiros meses após a cirurgia. Já a RC é responsável pela lenta deterioração da função renal. Os principais fatores envolvidos nos processos de rejeição são os testes de histocompatibilidade positivos, a sensibilização do paciente ou o retransplante⁽¹⁴⁾.

A literatura aponta para um elevado número de RA, devido aos fatores já citados, além da incompatibilidade imunológica. No entanto, a ocorrência desse quadro vem diminuindo, em conseqüência da utilização dos imunossupressores⁽¹⁵⁾. Neste nosso estudo houve predominância da incidência de RA, constituindo 40,4% das complicações.

Os imunossupressores, administrados sozinhos ou combinados, possibilitam a prevenção da rejeição ao órgão na maioria dos pacientes, sem que para isso causem efeitos colaterais inaceitáveis. Em alguns casos podem ocorrer efeitos colaterais específicos para cada uma das drogas administradas, como, por exemplo, a nefrotoxicidade induzida pela ciclosporina. A prednisolona continua sendo uma das drogas mais prescritas no combate a episódios de rejeição⁽⁷⁾. Observamos, em nosso estudo, que 100% dos pacientes com nefrotoxicidade faziam uso de esquema tríplice de imunossupressão.

Em 1983, desde que foi introduzida na prática clínica, a ciclosporina tornou-se a principal droga imunossupressora nos transplantes. Uma série de experimentos demonstrou que esta droga aumentou a sobrevida do enxerto em 20% durante um ano. Contudo, é uma das drogas mais difíceis de ser manipulada, devido à sua estreita margem terapêutica, variações na absorção e metabolismo de acordo com cada indivíduo, além, é claro, das múltiplas reações adversas que devem ser minuciosamente acompanhadas. A terapia com a ciclosporina é também usada para reduzir a incidência das complicações metabólicas decorrentes do uso de corticóides e minimizar os efeitos colaterais do uso prolongado dos imunossupressores. Dos cinco pacientes com nefrotoxicidade, verificamos três provocados pela ciclosporina, perfazendo 60% dos pacientes que cursaram com algum tipo de nefrotoxicidade^(8,16,17).

Segundo os parâmetros da medicina nuclear, durante os episódios de rejeição, os estudos cintilográficos renais mostraram que há deterioração da perfusão do enxerto, não sendo observado o radiofármaco no rim, durante os primeiros 60 segundos; nesses casos, a maior parte se encontrava na ilíaca ipsilateral, distal ao transplante. Em imagens posteriores, observou-se que o pouco material radioativo que chegava ao enxerto era eliminado lentamente, e em alguns casos, a quantidade de radiofármaco era tão escassa que a curva nefrográfica representava uma precária função do transplante⁽⁹⁾.

Nos exames cintilográficos de pacientes com NTA, durante os primeiros 60 segundos, a quantidade de material radioativo que atingia o rim era maior do que a que descia pela ilíaca ipsilateral ao enxerto. Na segunda fase do exame observava-se uma filtração satisfatória, embora não se observasse eliminação do radiofármaco. Assim, o nefrograma apresentava a eliminação como uma linha reta, sem a porção excretória da curva⁽⁹⁾.

Devido às características do trabalho, o número de cintilografias renais por paciente foi variável, refletindo, entre outros fatores, as complicações suspeitadas e a disponibilidade do serviço para a realização dos exames.

Em nosso estudo tivemos apenas um caso falso-positivo, pela cintilografia renal, que detectou um caso de rejeição ao transplante, não sendo esta confirmada na clínica. Assim, verificamos a fidelidade diagnóstica do exame (sensibilidade de 100%, especificidade de 94,4%, valor preditivo positivo de 97,4%, valor preditivo negativo de 100% e precisão de 98,2%), tratando-se de excelente método de acompanhamento evolutivo para pacientes transplantados.

Sugerimos a implementação dos exames cintilográficos na rotina desses pacientes, para que possam ser identificados precocemente quadros clínicos de rejeição ao enxerto, além das demais complicações. Isto possibilitará o tratamento imediato, acarretando, assim, um aumento na sobrevida do transplante.

Agradecimentos

À Faperj, pelo apoio financeiro.

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* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ.
1. Biomédica da Universidade do Rio de Janeiro (Unirio), Estagiária do Departamento de Radiologia da UFRJ.
2. Médico do Serviço de Nefrologia, Coordenador da Unidade de Transplante Renal do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ.
3. Professora Titular de Medicina Nuclear da UFRJ.
4. Biomédica da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Doutora em Medicina Nuclear da UFRJ.
Endereço para correspondência: Dra. Bianca Gutfilen. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Avenida Brigadeiro Trompovsky, s/nº. Rio de Janeiro, RJ, 21941-590. E-mail: audio company@unikey.com.br
Aceito para publicação em 8/6/2001.