Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

RELATO DO CASO

Paciente de nove anos de idade, do sexo feminino, com história de aumento do volume das regiões ântero-laterais do pescoço há quatro semanas, associada a artralgia em mãos e punhos, palidez e febre, tendo feito uso de antibioticoterapia sem melhora, e evoluindo com progressão da tumoração. Ao exame físico, criança em precário estado geral e nutricional, peso de 22 kg e altura de 1,36 m (IMC = 11,9), com manchas hipocrômicas na face e pele descamativa.

A ultra-sonografia da região cervical revelou volumosa formação cística, de configuração simétrica, em correspondência topográfica da glândula tireóide, promovendo deslocamento dos vasos cervicais (Figuras 1 e 2). A formação, de aspecto multiloculado e de paredes anfractuosas, continha líquido espesso com abundantes "débris" em suspensão, e substrato de maior ecogenicidade de tecido tireoidiano remanescente (Figuras 3A, 3B e 4). Não havia evidências de linfonodomegalia cervical. Os lobos e o istmo mediam, respectivamente, 9,5 × 4,8 × 3,9 cm (92,5 cm³) à direita, 8,8 × 5,4 × 6,4 cm (158,2 cm³) à esquerda e 4,0 × 4,8 × 2,8 cm (28 cm³). O volume glandular era igual a 278,7 cm³ (Figura 5). A impressão diagnóstica foi de tireoidite bacteriana supurativa.

 

 

 

 

 

 

A cintilografia, realizada no sétimo dia pós-drenagem, mostrou tireóide normal para a idade da paciente e biotipo, com lobos ligeiramente deformados. A distribuição do radiotraçador fez-se de forma irregular pelo parênquima tireoidiano, observando-se dois focos simétricos de baixa concentração radioisotópica, na metade inferior de cada um de seus lobos.

À ultra-sonografia de abdome total observou-se hepatomegalia homogênea e moderada ascite, além de volumoso derrame pleural no hemitórax esquerdo com septações de permeio.

Da punção tumoral cervical, obteve-se aproximadamente 260 ml de secreção purulenta espessa (Figura 6), de cuja cultura se isolou Streptococcus aureus sensível a oxacilina. Quanto à toracocentese, foram havidos 330 ml de líquido hemorrágico, com pesquisa negativa para células neoplásicas. A investigação para doenças do colágeno revelou fator antinúcleo positivo, 1:1.240, compatível com o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES).

 

 

A ultra-sonografia de controle revelou redução significativa do volume da glândula tireóide, restando pequena quantidade daquela secreção espessa em ambos os lobos da tireóide (Figuras 7, 8 e 9).

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

As tireoidites compõem um grupo heterogêneo de doenças inflamatórias da tireóide, de etiologias as mais variadas. A tireoidite de Hashimoto, a pós-parto e a silenciosa têm patogênese auto-imune, com aspecto ultra-sonográfico de hipoecogenicidade difusa ou focal, ora com hipo ou eutireoidismo, ora com tireotoxicose transitória. Entre as inflamatórias, temos a tireoidite subaguda, de origem viral, e a tireoidite aguda, de origem bacteriana: a primeira, dolorosa, com múltiplas áreas hipoecóicas migratórias maldefinidas, e a segunda, uma doença rara e séria, com marcada hipoecogenicidade. A tireoidite de Riedel é uma doença inflamatória crônica, rara também e de etiologia desconhecida, caracterizada por densa fibrose tireoidiana, por vezes com hipoecogenicidade importante⁽¹⁾.

Recentemente, vem-se relatando a ocorrência de tireoidite auto-imune, no curso de outras doenças auto-imunes, havendo sido proposto classificá-la em um subgrupo comum de síndrome poliglandular auto-imune. Mihailova et al.⁽²⁾ descreveram a ocorrência de tireoidite auto-imune em 27 crianças com artrite reumatóide juvenil e 12 com LES, com idades entre 5 e 18 anos e na fase ativa da doença. Distúrbio da função tireoidiana foi observado em 8 das 12 crianças com LES (66,7%); os hormônios T3, T4 e TSH estavam no limite da normalidade. Existe também relato de associação de tireoidite, doença de Addison, falência ovariana e doença celíaca em uma paciente jovem do sexo feminino⁽³⁾. Além dessas associações, há indícios de que a interrupção de um tratamento com corticóide pode exacerbar transitoriamente a síndrome poliglandular auto-imune, como no caso de uma paciente que cursou com hepatite auto-imune, hipocortisolismo (por provável hipofisite auto-imune) e hipotireoidismo (por tireoidite de Hashimoto), ao cessar o uso de prednisolona (5 mg/diários) para tratamento de uveíte⁽⁴⁾.

A tireoidite supurativa aguda é uma entidade distinta, muito rara, freqüentemente relatada em anormalidades congênitas como fendas branquiais, fístulas do seio piriforme⁽⁵⁾ ou imunodeficiência. O caso relatado neste trabalho é de uma paciente desnutrida com quadro de doença auto-imune sistêmica, inicialmente com tireoidite de etiologia auto-imune, que evoluiu com infecção secundária, passando a ser uma tireoidite francamente supurativa.

A escolha da investigação diagnóstica pode ser um dilema nesta doença incomum, grave, com terapia própria e relativamente urgente. Em adultos, ainda que o aspecto ultra-sonográfico e os dados clínicos sugiram a etiologia da tireoidite, a punção aspirativa por agulha fina pode ter papel relevante na confirmação diagnóstica. A literatura⁽⁶⁾ relata um caso de metástases tireoidianas bilaterais de carcinoma ductal de mama, manifestando-se após longo intervalo livre de doença; os achados ultra-sonográficos simulavam tireoidite aguda - estruturas císticas adjacentes a nódulos. A biópsia aspirativa por agulha fina foi decisiva para o diagnóstico, evitando o procedimento cirúrgico. Outros autores recomendam, quando os dados clínicos e ultra-sonográficos não são característicos, considerar a resposta à antibioticoterapia mais confiável que o aspecto morfológico ou o resultado microbiológico⁽⁷⁾. Tomasi et al.⁽⁷⁾ relatam o caso de uma criança do sexo feminino de seis anos de idade, com quadro clínico e ultra-sonográfico, a princípio "borderline", cuja biópsia aspirativa por agulha fina não revelou leucócitos nem bactérias, afastando a impressão diagnóstica inicial de tireoidite aguda e conduzindo à instituição inoportuna de tratamento com corticóide. No nosso caso, de aspecto ultra-sonográfico supurativo bem caracterizado, a opção foi drenagem cirúrgica, com boa evolução após o procedimento.

 

REFERÊNCIAS

1.Vitti P, Rago T, Barbesino G, Chiovato L. Thyroiditis: clinical aspects and diagnostic imaging. Rays 1999;24:301-14.        [  ]

2.Mihailova D, Grigorova R, Vassileva B, et al. Autoimmune thyroid disorders in juvenile chronic arthritis and systemic lupus erythematosus. Adv Exp Med Biol 1999;455:55-60.        [  ]

3.Valentino R, Savastano S, Tomaselli AP, et al. Unusual association of thyroiditis, Addison's disease, ovarian failure and celiac disease in a young woman. J Endocrinol Invest 1999;22:390-4.        [  ]

4.Nagai Y, Ieki Y, Ohsawa K, Kobayashi K. Simultaneously found transient hypothyroidism due to Hashimoto's thyroiditis, autoimmune hepatitis and isolated ACTH deficiency after cessation of glucocorticoid administration. Endocr J 1997;44:453-8.        [  ]

5.Ballesteros A, Martin G, Lassaletta L, Melchor MA, Alvarez Vicent JJ. Acute suppurative thyroiditis secondary to fistula of the pyriform sinus. Acta Otorrinolaringol Esp 1998;49:663-6.        [  ]

6.Ferrara G, Ianiello GP, Nappi O. Thyroid metastases from a ductal carcinoma of the breast. A case report. Tumori 1997;83:783-7.        [  ]

7.Tomasi PA, Piga S, Tecleme P, Fanciulli G, Delitala G. Acute thyroiditis in a child: misleading result of fine-needle aspiration biopsy. Horm Res 2000;54: 101-3.        [  ]

 

 

* Trabalho realizado no Hospital São Rafael (HSR), Salvador, BA.
1. Médicas Residentes de Radiologia do HSR.
2. Médicos Radiologistas do HSR.
3. Médica Cursista de Radiologia do HSR.
Endereço para correspondência: Dra. Adriana Vieira Pedreira. Rua Carmen Miranda, 52/101, Pituba. Salvador, BA, 41820-230. E-mail: adrivieira@hotmail.com
Recebido para publicação em 27/2/2002. Aceito, após revisão, em 12/9/2002.