Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

 

 

INTRODUÇÃO

Pólipo fibrovascular do esôfago (PFVE) é um tumor benigno, pedunculado e intraluminal, recoberto por mucosa normal e composto por tecidos vascular, fibroso e adiposo⁽¹⁾. As características tumorais e seu componente adiposo são identificados precisamente na tomografia computadorizada (TC), permitindo-nos fazer um diagnóstico acurado e auxiliando no manejo cirúrgico do paciente⁽²⁾. Trata-se de uma entidade rara e pouco relatada na literatura. Desde sua primeira descrição, em 1959⁽³⁾, pouco mais de 75 casos foram relatados⁽⁴⁾.

 

RELATO DO CASO

Paciente V.C.F.N., sexo masculino, 39 anos de idade, procurou atendimento médico apresentando disfagia alta progressiva, odinofagia e dor retroesternal de início há um ano. Exames físico e laboratoriais não foram elucidativos.

A radiografia simples do tórax evidenciou alargamento do mediastino superior à direita, por dilatação esofágica proximal. Esta foi confirmada pelo esofagograma, que demonstrou lesão expansiva, pedunculada, lobulada e alongada (aspecto de "salsicha") originando-se do terço superior do órgão e estendendo-se inferiormente por cerca de 10 cm (Figura 1). A TC confirmou volumoso tumor intraluminal, pedunculado, preenchendo e dilatando a luz esofágica, originando-se logo abaixo da cartilagem cricóide. As medidas da densidade revelaram componentes de gordura (densidade negativa) e sólidos (densidade de partes moles) (Figura 2). Não havia linfonodomegalias mediastinais.

 

 

Ao exame endoscópico foi visualizada tumoração revestida por mucosa normal não ulcerada, sem, no entanto, precisar o seu local de inserção.

O tumor foi ressecado por via endoscópica transoral (Figura 3) e o exame anatomopatológico confirmou PFVE.

 

 

DISCUSSÃO

Os tumores benignos do esôfago são incomuns, correspondendo a menos de 25% das neoplasias esofagianas⁽⁵⁾. São classificados em intramurais ou intraluminais. O grupo dos intramurais, que inclui o leiomioma e o neurofibroma, corresponde à maioria⁽⁶⁾. Entre os intraluminais, o PFVE é o mais comum^(6-8).

Estes pólipos são quase sempre lesões únicas, de crescimento lento, compostas por quantidades variáveis de tecido fibrovascular, células adiposas e estroma. Surgem da mucosa ou submucosa e são recobertos por epitélio escamoso⁽⁶⁾. De acordo com seus componentes histológicos, tais lesões têm sido denominadas de lipomas, fibromas, fibrolipomas ou pólipos fibroepiteliais⁽⁹⁾, porém, recentemente, todos foram agrupados como PFVE, conforme a Classificação Histológica Internacional de Tumores, recomendada pela Organização Mundial da Saúde⁽¹⁰⁾.

Os PFVE predominam em homens, numa proporção de 3:1⁽¹¹⁾, com pico de incidência entre a sexta e sétima décadas de vida^(9,12). Na época da apresentação, 75% têm mais de 7 cm de comprimento⁽¹³⁾, e lesões maiores de 20 cm já foram relatadas⁽¹⁴⁾. Em uma série de 19.982 autópsias, encontrou-se uma prevalência de 8,8% de PFVE dentre as lesões tumorais benignas do esôfago⁽¹⁵⁾. A maioria (85-90%) surge no terço superior do esôfago^(4,16), em áreas originalmente frágeis da parede posterior na junção faringoesofagiana: entre os músculos cricofaríngeos superior e inferior (área frágil de Killian) e inferiormente ao músculo cricofaríngeo (triângulo de Laimer)^(17,18). Há relatos, contudo, de seu surgimento em vários locais dos tratos respiratório e digestivo, incluindo faringe, tonsilas, laringe, brônquios, e ainda o espaço parafaríngeo e a cavidade oral⁽¹⁹⁾.

A apresentação clínica é variada, desde casos assintomáticos até asfixia obstrutiva⁽²⁰⁾. Disfagia progressiva é o sintoma mais freqüente^(6,11,14). Outras manifestações incluem odinofagia, náuseas, desconforto subesternal, sensação de corpo estranho, regurgitação da lesão, tosse, dispnéia, mudança de voz e roncos⁽¹⁹⁾. De modo extremo, foram descritos casos de morte súbita por asfixia, em conseqüência a prolapso do pólipo no trato respiratório superior⁽²⁰⁾. Degeneração maligna não foi até então observada⁽²¹⁾.

Procedimentos diagnósticos habituais são o esofagograma baritado e a endoscopia. O esofagograma evidencia lesão expansiva submucosa, lobulada, de limites precisos e de aspecto ovalado alongado (forma de "salsicha")⁽¹²⁾, mostrando-se móvel às deglutições. Em muitos casos pode-se identificar o pedículo tumoral, necessário à sua caracterização⁽²²⁾. À endoscopia, 25% dos tumores intraluminais e intramurais não são detectados⁽⁴⁾. Os PFVE podem passar despercebidos, pois são revestidos por mucosa esofagiana intacta confundindo-se com a da parede adjacente⁽⁴⁾.

A TC e a ressonância magnética (RM) são métodos rápidos e não invasivos, úteis na investigação de tumores mediastinais. A TC demonstra lesão expansiva intraluminal, heterogênea, de aspecto alongado e lobulado, apresentando caracteristicamente áreas de hipoatenuação no seu interior, compatíveis com gordura, sendo a mesma circundada por tecido fibrovascular manifestando-se com isoatenuação⁽²³⁾.

A RM, em virtude da sua capacidade multiplanar, é útil na caracterização espacial do tumor e de sua composição tecidual^(4,24). A lesão porta-se de maneira heterogênea, com áreas marcantes de hipersinal nas seqüências ponderadas em T1 devido ao componente lipídico^(18,23). Nas seqüências ponderadas em T2 a heterogeneidade permanece com predomínio do hipossinal^(18,23). O realce após a injeção do meio de contraste é heterogêneo e variável.

O diagnóstico diferencial inclui outras condições neoplásicas e não neoplásicas apresentadas na forma de pólipo — hamartomas, pólipos inflamatórios, lipomas, hemangiomas, linfangiomas, schwannomas⁽²⁵⁾ — e neoplasias raras como os carcinóides e quemodectomas⁽¹⁸⁾.

A exérese é recomendada, sendo usualmente curativa⁽¹¹⁾. Três acessos são usados: transoral, transcervical ou transtorácico. Se o pólipo possui uma haste estreita e acessível ao laringoscópio rígido, a via transoral pode ser usada; no entanto, para melhor controle da hemorragia, a via transcervical é a mais segura⁽²²⁾. Em lesões originadas abaixo do músculo cricofaríngeo, a via transtorácica é a de escolha⁽²¹⁾.

Tumores esofágicos intraluminais heterogêneos e alongados, com densidade de gordura na TC e hipersinal em T1 na RM são considerados típicos do PFVE⁽²³⁾. Estabelece-se, portanto, uma perfeita correlação entre os achados anatomopatológicos e tais métodos de imagem.

 

REFERÊNCIAS

1.Steward ET, Dodds WJ. Radiology of the esophagus. In: Freeny PC, Stevenson GW, eds. Margulis and Burhenne's alimentary tract radiology. 5th ed. St. Louis: Mosby, 1994:250.        [  ]

2.LeBlanc J, Carrier G, Ferland S, Boutet M. Fibrovascular polyp of the esophagus with computed tomographic and pathological correlation. Can Assoc Radiol J 1990;41:87-9.        [  ]

3.Nora PF. Lipoma of the esophagus. Am J Surg 1964;108:353-6.        [  ]

4.Whitman GJ, Borkowski GP. Giant fibrovascular polyp of the esophagus: CT and MR findings. AJR 1989;152:518-20.        [  ]

5.Braver JM, Do NK. Inflammatory pseudotumor of the esophagus. Invest Radiol 1989;24:246-7.        [  ]

6.Walters NA, Coral A. Fibrovascular polyp of the oesophagus: the appearances on computed tomography. Br J Radiol 1988;61:641-3.        [  ]

7.Totten RS, Stout AP, Humphreys GH, et al. Benign tumors and cysts of the esophagus. J Thorac Surg 1953;25:606-22.        [  ]

8.Patel J, Kieffer RW, Martin M, Avant GR. Giant fibrovascular polyp of the esophagus. Gastroenterology 1984;87:953-6.        [  ]

9.Barki Y, Elias H, Tovi F, Bar-Ziv J. A fibrovascular polyp of the oesophagus. Br J Radiol 1981;        [  ]

10.Watanabe H, Jass JR, Sobin LH. World Health Organization: histological typing of oesophageal and gastric tumors. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1990.        [  ]

11.Behar PM, Arena S, Marrangoni AG. Recurrent fibrovascular polyp of the esophagus. Am J Otolaryngol 1995;16:209-12.        [  ]

12.Jang GC, Clouse ME, Fleischner FG. Fibrovascular polyp - a benign intraluminal tumor of the esophagus. Radiology 1969;92:1196-200.        [  ]

13.Lewis BS, Wayne JD, Khilnani MT, Biller HF. Fibrovascular polyp of the esophagus. Mt Sinai J Med 1988;55:324-5.        [  ]

14.Belafsky P, Amedee R, Zimmerman J. Giant fibrovascular polyp of the esophagus. South Med J 1999;92:428-31.        [  ]

15.Plachta A. Benign tumors of the esophagus: review of the literature and report of 99 cases. Am J Gastroenterol 1962;38:639-52.        [  ]

16.Carter MM, Kulkarni MV. Giant fibrovascular polyp of the esophagus. Gastrointest Radiol 1984;9:301-3.        [  ]

17.Owens JJ, Donovan DT, Alford EL, et al. Life-threatening presentations of fibrovascular esophageal and hypopharyngeal polyps. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:838-42.        [  ]

18.Borges A, Bikhazi H, Wensel JP. Giant fibrovascular polyp of the oropharynx. AJNR 1999;20:1979-82.        [  ]

19.Seshul MJ, Wiatrak BJ, Galliani CA, Odrezin GT. Pharyngeal fibrovascular polyp in a child. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107(9 Pt 1):797-800.        [  ]

20.Allen MS Jr, Talbot WH. Sudden death due to regurgitation of a pedunculated esophageal lipoma. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;54:756-8.        [  ]

21.Timmons B, Sedwitz JL, Oller DW. Benign fibrovascular polyp of the esophagus. South Med J 1991;84:1370-2.        [  ]

22.Letessier E, Gaillard F, Lehur PA, et al. Polype fibrovasculaire geant de l'oesophage. A propos d'une observation. Revue de la literature. J Chir (Paris) 1987;124:467-70.        [  ]

23.Ascenti G, Racchiusa S, Mazziotti S, Bottari M, Scribano E. Giant fibrovascular polyp of the esophagus: CT and MR findings. Abdom Imaging 1999;24:109-10.        [  ]

24.Stoane JM, Torrisi JM, Haller JO, David M. Fibrovascular polyps of the esophagus: MRI findings. J Comput Assist Tomogr 1995;19:157-9.        [  ]

25.Eberlein TJ, Hannan R, Josa M, Sugarbaker DJ. Benign schwannoma of the esophagus presenting as a giant fibrovascular polyp. Ann Thorac Surg 1992;53:343-5.54:142-4.        [  ]

 

 

* Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem e Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG), Goiânia, GO.
1. Médicos Residentes em Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem e Anatomia Patológica do HC-UFG.
2. Acadêmica do 4º ano da Faculdade de Medicina da UFG.
3. Médico Radiologista, Professor Assistente do Departamento de Diagnóstico por Imagem e Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFG.
4. Médico Radiologista, Professor Adjunto Doutor do Departamento de Diagnóstico por Imagem e Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFG.
5. Médico Oncologista do Hospital Araújo Jorge.
Endereço para correspondência: Dr. Bruno Barcelos da Nóbrega. Rua 110, nº 60, Setor Sul. Goiânia, GO, 74085-100. E-mail: brunoradiol@hotmail.com
Recebido para publicação em 10/1/2002. Aceito, após revisão, em 20/2/2002.