Radiologia Brasileira - Publicação Científica Oficial do Colégio Brasileiro de Radiologia

Em pacientes com neoplasias que sabidamente se disseminam para os pulmões, a realização de tomografia computadorizada de tórax para rastreamento deve ser considerada⁽⁵⁾.

De maneira geral, as metástases pulmonares podem desenvolver-se por disseminação hematogênica, linfática, através do espaço pleural, pelas vias aéreas ou por invasão direta. Destas, a forma hematogênica é a mais freqüente⁽¹⁾.

As metástases hematogênicas comumente formam múltiplos nódulos arredondados, de tamanhos variados, que predominam nas porções inferiores dos pulmões, poupando os ápices^(2,5).

Eventualmente, contudo, assumem aspectos menos típicos, podendo dificultar o diagnóstico radiológico. Os aspectos menos comuns são a cavitação, a calcificação, a ocorrência em regiões pulmonares atípicas, as formas micronodulares, a confluência e a presença do sinal do halo, entre outras.

Cavitação ¾ A freqüência de cavitação em nódulos metastáticos é muito menor do que a observada nos tumores primários^(1,6). Os carcinomas de células escamosas são considerados como o tipo de tumor que mais freqüentemente causa metástases escavadas, compondo cerca de 70% destas⁽⁶⁾.

Tumores de cabeça e pescoço em homens, tumores do aparelho ginecológico e do intestino grosso são os sítios primários mais comuns⁽²⁾ (Figura 1), embora qualquer tumor primitivo, a princípio, possa originar metástases escavadas (Figura 2).

As cavitações provavelmente se originam tanto de necrose tumoral quanto da formação de mecanismo valvular, devido a infiltração neoplásica para o interior de vias aéreas distais⁽¹⁾. As paredes das cavitações mais freqüentemente são espessas e irregulares, mas podem também ser finas, semelhantes a cistos⁽²⁾.

Calcificação ¾ A presença de calcificação em nódulo pulmonar comumente sugere natureza benigna, mais freqüentemente do tipo granuloma ou hamartoma. Entretanto, calcificação ou ossificação podem ocorrer em nódulos metastáticos⁽⁶⁾. A ocorrência de calcificação em lesão maligna pulmonar, no entanto, é achado incomum⁽⁷⁾. Sarcomas e carcinomas podem produzir metástases calcificadas; dentre os primeiros, destacam-se os osteossarcomas (Figuras 3 e 4), os sinoviossarcomas e os condrossarcomas. Os tipos mais comuns de carcinomas com calcificação são os adenocarcinomas mucinosos e os papilares⁽⁸⁾.

Sinal do halo na tomografia computadorizada de alta resolução ¾ A presença de hemorragia pode alterar o aspecto das margens de nódulos metastáticos, determinando o achado tomográfico característico de nódulo com densidade de partes moles circundado por halo de atenuação em vidro fosco (sinal do halo)⁽¹⁾ (Figura 5). Tal achado é inespecífico, podendo ser visto em várias condições, como aspergilose invasiva, granulomatose de Wegener, carcinoma bronquíolo-alveolar, linfoma e tuberculoma, dentre outras^(6,9). Apesar de incomum⁽²⁾, angiossarcomas e coriocarcinomas são as causas mais representativas de metástases hemorrágicas⁽⁶⁾. A provável causa da hemorragia perinodular é a ruptura dos vasos neoformados^(1,6).

Confluência ¾ De modo semelhante ao carcinoma bronquíolo-alveolar, as metástases de adenocarcinoma podem disseminar-se pelo parênquima pulmonar ao longo das paredes alveolares intactas^(6,10). Assim sendo, os adenocarcinomas metastáticos podem manifestar-se, radiologicamente, como nódulos do espaço aéreo, consolidação com broncograma aéreo de permeio, opacidades em vidro fosco focais ou extensas, e nódulos com sinal do halo⁽⁶⁾. A ocorrência deste padrão de crescimento tumoral é rara, tendo sido vista por Gaeta et al. em apenas seis dos 65 pacientes com metástases de adenocarcinomas do trato gastrointestinal por eles estudados⁽¹⁰⁾. Adenocarcinomas de mama e ovários também podem mostrar este padrão de metástases (Figura 6).

Metástase solitária ¾ A presença de nódulo pulmonar solitário em pacientes com neoplasia maligna conhecida torna necessária a determinação da sua etiologia⁽⁶⁾, uma vez que a probabilidade deste nódulo corresponder a metástase é de apenas 25%^(1,11). Em uma série de 800 pacientes com neoplasia extratorácica associada a nódulo pulmonar solitário, Cahan et al.⁽¹¹⁾ observaram que, após confirmação histopatológica, aproximadamente 500 nódulos correspondiam a neoplasia primária pulmonar, e apenas 196 eram nódulos metastáticos solitários. Em uma série de 426 pacientes submetidos a toracoscopia para investigação de nódulo pulmonar, 46% eram metástases solitárias. A freqüência de metástase solitária confirmada cirurgicamente em pacientes sem história de malignidade é de 0,4% a 9%⁽⁶⁾.

A probabilidade de um nódulo solitário representar uma metástase pulmonar varia de acordo com o tipo histológico do tumor, sendo mais freqüentemente visto em melanoma, sarcomas e carcinomas de cólon, mama e rim⁽⁶⁾ (Figuras 3 e 7).

Distribuição atípica ¾ Os nódulos pulmonares metastáticos mais freqüentemente se apresentam distribuídos nas regiões mais inferiores dos pulmões. Em estudos de autópsia, 82% a 92% dos implantes pulmonares secundários se localizam na periferia dos pulmões, e a maioria (75%) tende a apresentar distribuição nas porções mais basais deste órgão⁽¹⁾.

Qualquer alteração vascular que cause desvio do fluxo sanguíneo preferencial para outras áreas do pulmão que não as bases poderá levar a uma distribuição semelhante dos nódulos metastáticos. Dessa forma, a ocorrência de nódulos metastáticos será maior onde predominar o aporte sanguíneo⁽²⁾ (Figuras 8 e 9).

Padrão micronodular ¾ Usualmente, as metástases pulmonares se apresentam como múltiplos nódulos, geralmente de limites precisos⁽¹²⁾ e de tamanhos variados⁽¹⁾.

As metástases hematogênicas micronodulares são menos freqüentes e costumam ser mais numerosas na periferia e bases pulmonares, apresentando distribuição randômica em relação à estrutura lobular⁽¹³⁾ (Figura 10). O diagnóstico diferencial com doenças granulomatosas pode ser bastante difícil.

Outros aspectos ¾ Outras formas mais raras de metástases pulmonares incluem as metástases de tumores benignos, metástases esterilizadas e metástases endobrônquicas. As metástases benignas geralmente originam-se de leiomioma uterino, mola hidatiforme ou tumor de células gigantes ósseo, e têm aspecto radiológico indistinguível das metástases de tumores malignos⁽⁶⁾. O termo metástase esterilizada tem sido usado para definir um nódulo pulmonar que persiste após o tratamento, sem alteração de tamanho ou aspecto, representando tecido fibrótico e/ou necrótico, sem evidências de tumor viável⁽¹⁴⁾. A freqüência das metástases endobrônquicas é baixa, sendo visíveis macroscopicamente em apenas 2% dos casos⁽⁶⁾.

COMENTÁRIOS

Embora a maioria dos casos de metástases pulmonares possa ser diagnosticada com base em achados típicos, o conhecimento das formas atípicas de apresentação é imprescindível para a diferenciação entre doença metastática, neoplasia pulmonar primária sincrônica e condições pulmonares benignas.

REFERÊNCIAS

1. Hirakata K, Nakata H, Nakagawa T. CT of pulmonary metastases with pathological correlation. Semin Ultrasound CT MR 1995;16:379¾94.         [  ]

2. Libshitz HI, North LB. Pulmonary metastases. Radiol Clin North Am 1982;20:437¾51.         [  ]

3. Peuchot M, Libshitz HI. Pulmonary metastatic disease: radiologic-surgical correlation. Radiology 1987;164:719¾22.         [  ]

4. Diederich S, Semik M, Lentschig MG, et al. Helical CT of pulmonary nodules in patients with extrathoracic malignancy: CT-surgical correlation. AJR 1999;172:353¾60.         [  ]

5. Davis SD. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with extrathoracic malignancy. Radiology 1991;180:1¾12.         [  ]

6. Seo JB, Im FG, Goo JM, Chung MJ, Kim MY. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics 2001;21:403¾17.         [  ]

7. Marchiori E, Carvalho AAV, Cunha MLS. Metástases pulmonares calcificadas de osteossarcoma: aspectos na tomografia computadorizada. Radiol Bras 1995;28:189¾93.         [  ]

8. Marchiori E, Monteiro AMV, Nardi AG, Sayeg F. Metástase pulmonar calcificada ¾ relato de um caso. Radiol Bras 1989;22:81¾5.         [  ]

9. Persegani MK, Marchiori E, Rodrigues R, et al. O "sinal do halo" na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. Rev Imagem 2001;23: 225¾31.         [  ]

10. Gaeta M, Volta S, Scribano E, Loria G, Vallone A, Pandolfo I. Air-space pattern in lung metastasis from adenocarcinoma of the GI tract. J Comput Assist Tomogr 1996;20:300¾4.         [  ]

11. Cahan WG, Shah JP, Castro EB. Benign solitary lung lesions in patients with cancer. Ann Surg 1978;187:241¾4.         [  ]

12. Murata K, Takahashi M, Mori M, et al. Pulmonary metastatic nodules: CT-pathologic correlation. Radiology 1992;182:331¾5.         [  ]

13. Naidich DP, Webb WR, Müller NL, Krinsky GA, Zerhouni EA, Siegelman SS. Diffuse lung disease. In: Naidich DP, Webb WR, Müller NL, Krinski GA, Zerhouni EA, Siegelman SS, eds. Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999: 399.         [  ]

14. Ginsberg MS, Griff SK, Go BD, Yoo HH, Schwartz LH, Panicek DM. Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery: etiology in 426 patients. Radiology 1999;213: 277¾82.         [  ]

* Trabalho realizado no Serviço de Radiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, e no Departamento de Radiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ.
1. Médicas Residentes em Radiologia do HUCFF-UFRJ.
2. Médico do Serviço de Radiologia do HUCFF-UFRJ.
3. Professor Titular de Radiologia da UFF, Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Radiologia da UFRJ.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edson Marchiori. Rua Thomaz Cameron, 438, Valparaíso. Petrópolis, RJ, 25685-120. E-mail: edmarchiori@zipmail.com.br
Recebido para publicação em 8/8/2001. Aceito, após revisão, em 3/10/2001.